脑膜瘤术后多发脑脓肿误诊为病毒性脑炎1例.docVIP

精品论文 参考文献 脑膜瘤术后多发脑脓肿误诊为病毒性脑炎1例 杨建华 张春阳 石瑞成 冯士军（包头医学院第一附属医院神经外科 014010） 患者 男 46岁，主因“头外伤后伴头痛,恶心3小时“入院，查体：神清语利，双侧瞳孔等大正圆，直径约2.5mm,光反应灵敏，颈抗阴性，四肢肌力及肌张力正常，腱反射对称，病理征未引出。头颅CT示：右顶类圆形高密度影，基底附着于脑膜，中线不偏。增强64排CT示：肿瘤边界清楚，明显强化，符合脑膜瘤表现。确诊后择期入手术室在全麻下行肿瘤全切术，术中见肿瘤附着于硬脑膜，血供丰富，呈紫红色，质韧。手术将肿瘤全切，大小约5times;5times;6cm3，瘤腔注入无菌生理盐水，缝合硬脑膜，依次关颅，术毕安返病房。术后给予抗炎、清除自由基、脑保护剂、抗癫痫等对症支持治疗。术后神经系统查体无明显阳性体征。切口愈合可，7天拆线，切口无感染。术后10天，患者出现嗜睡，同时体温高，最高达39.3度，查体：嗜睡，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反应灵敏，颈抗阴性，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，左侧病理征阳性。复查头颅CT示：右侧颞顶叶水肿，脑室受压，顶叶低密度灶，给予增加脱水量以防脑疝形成。术后13天，癫痫小发作一次，同时体温高，意识状态差，行腰穿测压为210mmH2O，复查头颅CT示：右侧颞顶叶水肿较前好转，右侧基底节区低密度灶，瘤腔残留气体仍未吸收。脑脊液化验细胞数29000times;106/L，大量淋巴细胞。遂连续数天行腰穿，化验脑脊液细胞数高，以淋巴细胞为主，体温波动在37-38度之间，数次培养脑脊液均未找到酶菌，墨汁及抗酸染色均阴性。考虑为病毒性脑炎，不排除颅内细菌感染，给予抗病毒，全身使用抗生素及鞘内注射稳可信100mg、地塞米松1mg，连续10天后，患者体温下降，脑脊液化验细胞数亦逐渐下降，查体：嗜睡状，偶有谵妄，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反应灵敏，颈抗阴性，左侧肢体肌力4级，病理征阴性。头颅CT示：右侧基底节区类圆形低密度灶，颅内积气，脑水肿较前好转，考虑为颅内感染致脑脓肿形成。予全身应用抗生素加鞘内给药，联合高压氧疗，康复治疗等。10天后复查头颅ＣＴ示：颅内左右基底节区有三处圆形低密度灶，呈环形强化，中央低密度。由于脓肿位于功能区，且为多发，未行手术治疗，同时保守治疗有效，患者病情渐好转，右侧肢体肌力恢复，治愈出院。 讨论：脑脓肿系化脓性细菌侵入脑组织所引起的化脓性炎性反应或局限性脓肿，为颅内严重的感染性疾病。脑脓肿的形成是一个连续过程，包膜形成一般经1～2周，脓肿外围的肉芽组织由纤维组织及神经胶质细胞的增生而初步形成脓肿包膜，3～4周或更久脓肿包膜完全形成。包膜形成的快慢与致病菌种类和毒性及机体抵抗力与对抗菌素治疗的反应有关。此例患者包膜初步形成经历了3周时间，期间患者头颅CT主要表现为脑肿胀以及继发的缺血性改变，且脑脊液化验细胞数高，但以淋巴细胞增高为主，患者表现为淡漠，低热，查体脑膜刺激征阴性，因此误诊为病毒性脑炎；但考虑到神经外科术后感染以细菌感染为主，因此，为避免误诊，在抗病毒的同时全身应用抗生素加鞘内注射，病情渐好转。33天后包膜完全形成，修正诊断为多发脑脓肿。遂继续使用抗生素，直到体温正常，脑脊液化验细胞数正常，方停用抗生素，患者症状逐渐好转。有学者提出[1]任何不合理的操作如污染、异物??死腔、引流管留置过长等都可成为颅内感染的诱导和加重因素，该患者术后未留置引流管，切口如期愈合，可能感染原因为瘤腔残留气体，由于脑脓肿形成过程是一般要1～2周，甚至更长，前期主要表现为脑水肿及全身感染症状；有的患者临床表现不典型, 且周围血象及脑脊液化验均可正常, 容易导致误诊和漏诊。而CT和MRI的应用,使脑脓肿诊断正确率可达92%-100%[2] 。但也需要动态观察。在包膜未形成时，往往容易误诊。 参考文献 [1] 沈伟锋,王雪新,王洪正,等. 神经外科术后颅内感染的治疗方法分析[J]. 中外医疗, 2009,(9): 9-11. [2] Emeju lu JK, Shokunbi MT, Malomo AO. Intracerebral abscesses :outcome following management in the CT era [J].West AFr JM ed,2004,23(1):54-57.