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胸膜间阻滞的麻醉应用

精品论文 参考文献 胸膜间阻滞的麻醉应用 范春艳(七煤医疗中心新兴医院 154600) 【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)13-0188-01 【关键词】胸膜间阻滞 临床应用 近来,日间手术或者短小手术的数量增加,这就为实施麻醉者提出了挑战。好的局部麻醉技术应具有高质量的镇痛效果、阿片类药用量少、无运动神经阻滞、心肺功能稳定、副作用最少、并发症发生率低。 然而,尚需更多试验研究以确定胸膜间阻滞术是否能全面提高监护质量、功能恢复情况以及患者满意度,特别在是微创的、只需短暂停留的、无需卧床且能迅速完成的手术中。未来工作将致力于研究长时间置管技术、布比卡因的更安全替代品、alpha;2-受体拮抗剂的有效性、NMDA受体拮抗剂,以及治疗慢性疼痛的类固醇类药的研究。尚需研究观察使用情况,或者单独使用,或者与上述添加剂联合使用,预防和治疗术后慢性疼痛。 一 胸部手术 1.乳房手术Schlesinger等把该阻滞方法作为乳房X线照相术以及随后乳房活组织切片检查的唯一镇痛技术使用,操作无需辅助性镇痛。Higgins等人把该方法作为高危病人行乳房切除术时的唯一麻醉镇痛技术。 2.胸廓切开术关于胸廓切开术后胸膜间镇痛的临床应用情况,文献报道的证据还有争议。Mann等指出这种阻滞镇痛技术有效,最近的一项临床随机对照试验也证实胸膜间阻滞减轻了术后疼痛并有益于患者肺大部切除术后功能恢复,但也有研究表明胸膜间阻滞效果并不可靠。Rosenberg等在14例连贯行开胸探查术,肺叶切除术和肺切除术的患者中使用该阻滞镇痛技术,发现镇痛效果并不令人满意。Francois等在一次随机双盲安慰剂对照试验中观察胸膜间注射布比卡或利多卡因对食管切除术和胸廓切开术后疼痛以及对吗啡需要量的影响。他们得出结论:由于减轻了胸部疼痛(但不能减轻腹部疼痛),食管切除术后布比卡因胸膜间阻滞镇痛减少了吗啡的需要量。然而胸廓切开术后的结果备受争议。一些关于矛盾结果的解释有:胸腔引流夹钳松动所致局麻药丢失,胸膜渗出物导致局麻药稀释,局麻药与血浆渗出物中血浆蛋白黏附,在部分或全部肺切除的胸膜腔里局麻药不均匀分布。另外,胸膜间镇痛不完善也可能是横膈膜发炎和肩胛内缩所致。 3.心脏手术Mehta等进行了一次前瞻性随机试验,对50例冠状动脉旁路搭桥术患者行胸硬膜外镇痛和胸膜间阻滞镇痛进行了对照研究。大概方法为:硬膜外镇痛组于T4/T5间隙置管,而胸膜间镇痛组于第6肋间置管。注射布比卡因后记录视觉模拟疼痛评分,辅助性镇痛剂消耗量,以及血流动力学和呼吸功能以及并发症的情况。结论认为,胸膜间阻滞是安全有效的,并发症发病率低。然而,有效肋间引流可能是限制因素。对于COPD患者,冠状动脉旁路搭桥术后双侧胸膜间注入20ml罗哌卡因能有效地缓解疼痛,促进肺功能恢复,改善预后。 4.肋骨骨折单侧和双侧胸膜间阻滞技术均可应用于多发性肋骨骨折患者的疼痛治疗,具有与硬膜外途径相当的镇痛效果。并非所有的研究支持结果,这可能与小同患者的病情以及置管位置有差异、局麻药剂量不同有关。事实上,由于胸膜间阻滞的操作简易性,以及施行时病人可任意体位,一旦胸硬膜外阻滞不可行或者处置不妥当时,该方法特别可靠有效。 5.经内窥镜胸交感神经阻断术 目前,有关胸膜间阻滞用于经内窥镜胸交感神经阻断术后镇痛的研究还很少。台湾学者Lieou等对此进行研究指出,胸膜间注入布比卡因能显著降低患者的术后疼痛感、静脉吗啡消耗量。然而0.5%布比卡因l0ml的镇痛维持时间还不够长。在添加肾上腺素的情况下,通过增加布比卡因的剂量和(或)容量是否可延长镇痛时间还有待进一步研究。也有研究指出胸膜间注射布比卡因联合肌注酮基布洛芬能取得更好镇痛效果。 二 腹部手术 1.胆囊手术对于胸膜间阻滞,经单侧肋下侧腹切口手术患者的术后镇痛研究最为广泛,例如,开腹胆囊切除术、肾脏手术。有关腹腔镜胆囊切除术后胸膜间镇痛的研究资料尚不够多。然而,当经腹腔镜胆囊切除术因为技术难题要换为剖腹手术时,施行胸膜间阻滞就很有用。 2.经皮肝胆管引流胸膜间阻滞为经皮肝胆管引流提供镇痛,少有血流动力学和呼吸方面的副作用。Therasse等在一项双盲安慰剂对照试验当中,用0.5%布比卡因(含肾上腺素)30m1胸膜间阻滞镇痛后进行胆汁引流。胸膜间阻滞组患者疼痛减轻强度和芬太尼消耗量都比对照组好。 3.肾脏手术有关。肾脏切除术镇痛方法评估研究不多,而且结果不一。While Baude等发现肾脏切除术胸膜间镇痛很有效,Murphy报道八例进行肾脏切除术患者中有四个镇痛不

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