胸膜固定术在自发性气胸治疗中的作用.docVIP

精品论文 参考文献 胸膜固定术在自发性气胸治疗中的作用 卢喜科 　　（天津市胸科医院胸外科 300051） 　　【中图分类号】R561.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）21-0303-03 　　“自发性气胸”是指那些第一次突然发生的原并无肺部疾病史的气胸。自发性气胸发病率为男性7.4-18/10,000/年，女性1.2-6/10,000/年，男:女为6.2:1[1]。吸烟者的发病率比不吸烟者高20倍[2]。 　　事实上，“自发性气胸”的病人均具有一定的肺部基础病只是没有临床表现，不需要针对性治疗。手术中最常发现的是薄壁的胸膜下肺大泡。而“继发性气胸”是指那些患有可导致气胸的基础病的病人，可而分为气道性疾病、感染性疾病和间质性肺疾病。本文主要总结讨论自发性气胸的治疗原则。 　　目前国际上自发性气胸的治疗原则大部分依据美国胸内科医师学会（ACCP）2001[3]和英国胸科协会（BTS）2003[4]的临床指南，我国的自发性气胸治疗的临床入路也是基于上述标准而定[5]。但两者自发布后就没有更新过。随着医疗技术的提高，特别是VATS的飞速发展，原有的临床指南已逐渐不能满足当前的临床实际。很多医生已依照自己的经验进行处理，但目前仍没有统一性。本文意图就是通过回顾分析文献报道，探讨外科手术以及VATS胸膜固定术在自发性气次治疗中的作用。并通过这些文章观点来改变或澄清一些ACCP或BTS的一些指导原则。 　　外科时机的选择 　　首次发生的自发性气胸一般先经过内科治疗，无效或复发后才考虑手术治疗。自发性气胸如果需要手术，那么什么时候手术更合适？2001年ACCP在Delphi根据专家意见和文献复习发表了有关自发性气胸的治疗意见。意见指出：自发性气胸胸管引流超过4天仍有漏气者应考虑外科治疗，除非有手术禁忌者可考虑调整胸管或胸管内注入硬化剂。2003年的BTS根据专家意见和文献复习也同样建议在持续漏气3-5天后应外科介入。即使如此，但一些内科医生仍不愿意考虑外科手术，因为他们认为这些病人经过足够的时间后都会自行愈合。而在临床实际中确有很多自发性气胸病人经过一周或以上的时间引流后痊愈的。但其实这些理由至少在几个方面存在缺陷。首先，他们忽略了手术指治疗可以减少胸管带管时间及住院时间。最近一个研究对于那些需要长时间带管的病人进行VATS或坚持带管引流的比较，结果显示VATS具有住院时间短、并发症低、复发率低等优势[6]。其次，他们也忽略了长期带管治疗容易发生胸腔感染或支气管胸膜瘘。在这种情况下，再通过外科介入治疗其治疗成本和风险都要加大。当然手术的最大好处是气胸的复发率远远低于非手术治疗。因此甚至有人建议第一次气胸时就进行外科治疗。而Sayar医师则提出在第一次气胸时根据气胸量大小，如果肺被压缩超过50%应考虑VATS治疗[7]。这和两大组织的临床指导相差较远，ACCP和BTS均建议引流失败或引流超过4天后才考虑手术治疗。因此，当前的自发性气胸手术指证趋向于更激进。 　　常规CT检查 　　自发性气胸是否需要常规术前CT检查？2001年ACCP不建议首次气胸就行常规CT检查，但未就持续漏气需要手术的气胸是否行CT检查达成一致意见。2003年BTS建议复杂的气胸或是怀疑胸管位置不当且普通胸片有分辨不清的皮下气肿时行CT检查，没有明确建议常规行术前CT检查。然而，许多医生愿意术前行CT检查以期找地肺大泡的明确位置。一个前瞻性研究表明，术前CT检查可以明确气胸患者的对侧是否存在肺大泡。这些作者建议CT能预测出对侧胸腔是否有气胸的危险并给予预防性外科干预[8]。不过目前没有其它资料支持常规术前CT检查，更不支持预先的对侧胸腔外科干预。因此，没有证据表明支持或反对自发性气胸术前常规CT检查，是否CT检查应依据病人特性和医师自己的临床判断。 　　手术路径 　　自发性气胸需要外科介入其手术入路如何选择？2001ACCP临床指南建议对持续漏气的气胸首选胸腔镜入路。指南也建议腋下不损伤肌肉的小切口开胸入路，而不建议标准胸后外侧和胸骨切开入路。而BTS建议标准的开胸手术减轻气胸的复发率，而胸腔镜为备选方案。 　　现有的一些证据对于胸腔镜胜过开胸手术仍不明确。有一个有关VATS的随机试验的系统的复习，它包括6个有关VATS与传统开胸对比分析的随机试验（2个对比胸管引流，4个对比开胸手术）共327例病人，结论显示VATS有较好的临床效果和较低的并发症发生[9]。而另一个meta-analysis包括4个随机试验和25个非随机试验却显示相反的结果[10]，这个分析显示胸腔镜的气胸复发率为4%，而常规开胸术其复发率为不到1%，并认为开胸手术为治疗