心绞痛诊断的漏诊与误诊体会.docVIP

精品论文 参考文献 心绞痛诊断的漏诊与误诊体会 乌纳尔别克middot;什尔普 　　(新疆青河县查干郭勒乡卫生院? 836203) 　　【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）08-0285-02 　　心绞痛是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病的重要依据。由于冠状动脉粥样硬化狭窄的程度不一，以及病人年龄与疼痛反应的个体差异，加之心绞痛的发作可伴随其他不同的症状，使其复杂化，此外在临床上不少疾病可导致冠状动脉供血相对不足而诱发心绞痛，故对其诊断出现一些失误。在临床工作中把心绞痛误诊为左肩关节炎、颈椎病变者有之，误诊为牙痛、胃痛者有之，甚至把慢性胆囊炎、胆石症等其他疾病误诊为冠心病心绞痛。为避免误诊，使心绞痛患者能得到及时准确的诊断与合理处理，根据文献并结合自己的临床实践体会，谈以下几个问题。 　　1.典型心绞痛的表现与分型??? 　　典型心绞痛的表现，常成发作性胸骨上段或中段后压榨性闷痛或紧缩痛，可放射至左肩或左前臂内侧达无名指与小指，常伴有窒息感，重者出冷汗，疼痛一般持续1-5分钟可缓解。常在情绪激动、劳力、饱餐、受寒等情况下发生。发作时可见病人面色苍白，表情焦虑，有时可出现血压增高，心率加快，心电图可显示S-T、T异常。为适当治疗或评价预后，目前把心绞痛一般分以下几种类型。 　　(1)稳定性心绞痛:?发作有一定的诱因，疼痛的性质与强度在一段时间(3)个月内相对稳定，这是比较常见的一种。 　　(2)不稳定性心绞痛：在一定时间(3)个月内心绞痛的发作诱因、疼痛的性质与程度经常变化，反映心肌缺血的部位与程度尚不固定。 　　(3)新近发生的心绞痛:?过去未发生过心绞痛，最近突然发生。此型有的进入不稳定型或稳定型，有的疼痛剧烈，发作频繁，可导致病人恐惧感，甚至可诱发急性心肌梗塞。 　　(4)卧位型心绞痛：患者主要是在卧位休息或睡眠时发生心绞痛。此型一般发作时间长、病情重，反映冠状动脉硬化较明显或心内膜下供血不足，若发作频繁有的可诱发心肌梗塞或心内膜下心肌梗塞。 　　(5)变异性心绞痛:也发作于卧位，所不同的是发作时心电图出现S-T段上抬，疼痛缓解后S-T段逐渐恢复正常，且不出现异常Q波。 　　(6)中间综合征：亦称冠状动脉功能不全。心绞痛多在休息时突然发生，疼痛的性质与心肌梗塞之间，但心电图、血清美学等检查无心肌梗塞表现，常为心肌梗塞的前奏。 　　(7)心肌梗塞后心绞痛：系指心肌梗塞的1个月内发生的心绞痛。有的反映再次梗塞或在原有梗塞的基础上面积扩大。 　　2.不典型的心绞痛的表现与识别?? 　　疼痛常位于左心前区、胸骨下段后方、上腹部，可放射至颈、咽部、下颌、牙齿、右痛胸或右肩部。其中不少患者，尤其老年者由于痛觉反应迟钝，仅在劳力或饱餐后感到左心前区轻微刺痛或闷痛，或胸部紧缩感或发闷。此种情况出现时，可给病人口含硝酸甘油或消心痛，有条件应做心电图或其他有关检查，进一步证实，以免漏诊。 　　3.需要鉴别的几种疾病 　　(1)心脏神经官能症:病人主诉短暂或较持久的胸部刺痛或隐痛，有时心慌气促，常做叹气式呼吸，感深叹一口气才舒服，疼痛多在睡眠不佳、情绪激动时出现，劳力后反常症状好转。患者常有失眠或其他神经衰弱之症状，或妇女正处于更年期。 　　(2)急性心肌梗塞:疼痛部位、性质与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间长，可达30分钟或数小时不缓解，舌下含服硝酸甘油或消心痛效果不明显。 　　(3)肋间神经痛：疼痛常累及1-2个肋间，多为刺痛或灼痛，呈持续性，咳嗽、深吸气或身体转动时则疼痛加重，沿神经分布处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉痛，故与心绞痛容易鉴别。 　　(4)胆心综合征：即有胆囊炎、胆石症通过神经反射引起的不典型心绞痛或心律失常的综合征。此种心绞痛多在便秘、大便不通、腹胀或食大量油脂食物后出现，与劳力无关。 　　(5)主动脉瓣闭锁不全:由于主动脉瓣关闭不全，在心脏舒张是，部分血液返回左心室，导致冠脉灌注量少，左室舒张末压增高，使心肌相对供氧不足，引起心绞痛。这种心绞痛呈持续性闷痛，且患者有水冲脉，脉压差大，在主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期杂音，重者手指甲处可有毛细血管搏动，股动脉处可闻及枪击声。 　　4.应该注意的几个问题 　　(1)必须详细询问病史，结合年龄、特征、心电图等检查，以明确诊断。 　　(2)对明确诊断冠心病心绞痛的患者，必须明确进一步发病诱因，何时开始发作，每次发作持续时间，每天发作次数，疼痛性质，放射部位，用药及疗效等，做到心中有数。 　　(3)?对新近发生的心绞痛，尤其发病频???、疼痛剧烈、卧位型心绞痛、变异性心绞痛、中间综合症或稍微劳力或在控制食量饭后即发，或糖尿