临床规范应用rt-PA静脉溶栓治疗缺血性卒中.pptVIP

临床规范应用rt-PA静脉溶栓治疗缺血性卒中 董可辉 首都医科大学附属北京天坛医院 AHA指南2007：推荐 I级建议 1.大力支持患者或市民启用911系统，911调度员派遣时要优先卒中（I类，证据水平B） 2.为了增加卒中后最初几小时内获得治疗的人群，建议通过教育计划提高公众对于卒中的认识（I类，证据水平B） 3.建议设立医师、医院工作人员与救护人员的教育计划（I类， 证据水平B） 4.建议对救护人员进行简单评估（I类，证据水平B） 5.鼓励使用卒中识别程序,如洛杉矶或辛辛那提卒中筛查（I类，证据水平B） 6. 建议救护人员在现场开始卒中的初始治疗，强烈鼓励建立可以供救护人员使用的卒中规程（I 类，证据水平B） 7.患者应被快速转运到能提供急诊卒中治疗的最近的机构以便评估和治疗 。救护人员必须通知即将接诊的急诊室，以便动员适当的资源（I 类，证据水平B） II级建议 远程医疗是一种有效的方法,能够为农村地区患者提供专业的卒中治疗（IIa 类，证据水平B）。鼓励对远程医疗的有效性进一步研究和积累经验 AHA指南2007：推荐 I 级建议 1.建立初级卒中中心（I类，证据水平B）。设计一些社区的初级卒中中心，处理单纯性卒中的病人，使用急性期治疗手段（如静脉使用rtPA），并且使这些病人进入卒中单元，提供急诊治疗，与综合卒中中心紧密联系 2.建立综合卒中中心（I类，证据水平C）。处理复杂类型的卒中，如脑出血或蛛网膜下腔出血的病人以及需要特定治疗的病人（例如，外科手术或血管内治疗）或需要重症监护的病人 3.鼓励由外部机构认证卒中中心，如JCAHO（保健组织认证联合委员会）（I类，证据水 平B）。工作组鼓励更多的医疗中心寻求认证 4.对于疑似卒中的患者，EMS应当绕过没有治疗卒中资源的医院，赶往最近的能治疗急性卒中的机构（I类，证据水平B） AHA指南2007：推荐 急诊评估和诊断 I 类建议 1.使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I类，证据水平B）。 目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策。 建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室、放射科人员。 卒中患者要接受临床检查，包括神经系统查体。 2.卒中量表最好是使用NIHSS（I类，证据水平B）。 3.在初步急诊评价时进行血常规、凝血和生化化验（I类，证据水平B）。 4合并急性心脏病或肺病时进行胸部X线检查（I类，证据水平B）。 5.因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（I类，证据水平B）。 III 类建议 1.大部分卒中患者初评时不需要胸部X 光检查（III 类，证据水平B) 2.大部分卒中患者不需要检查脑脊液（III 类，证据水平B）。脑影像识别脑出血的价值非常高。蛛网膜下腔出血或急性中枢神经系统感染的临床过程通常不同于缺血性卒中。 如果患者的卒中可能继发于感染性疾病，可能需要检查脑脊液。 辅助检查 所有患者 平扫脑CT 或脑MRI 血糖 血清电解质/肾功化验 心电图 心肌缺血标志物 全血计数，包括血小板计数 凝血酶原时间/国际标准化比率（INR）* 活化部分凝血活酶时间* 氧饱和度 AHA指南2007：推荐 影像学检查 I 类建议 1.在进行急性缺血性卒中的治疗前，应进行脑影像学检查（I 类，证据水平A） 2.在大多数情况下，CT能为急诊治疗的决策提供信息（I 类，证据水平A） 3.脑影像学检查结果应由影像科的医师解读（I 类，证据水平C） 4.动脉高密度等CT征象，与卒中的不良结局有关（I 类，证据水平A） 5.多模式CT和MRI能提供更多信息，改善缺血性卒中的诊断（I 类，证据水平A） II 类建议 1. 无足够证据表明,除出血征象外（包括缺血范围超过1/3半球面积）可以妨碍发病3小时内rtPA治疗（IIb 类，证据 水平A） 2.对于动脉内给药、外科手术或血管内介入来说，血管影像学检查是必要的预备措施（IIa 类，证据水平B） III 类建议 1.不能为了完成多模式影像检查而延误卒中的急诊治疗（III 类，证据水平C） 2.急性缺血性卒中的患者，症状出现＜3 小时，不能因为血管成像延误治疗（III 类，证 据水平B） 头CT 病理生理学治疗窗Perfusion CT 病理生理学治疗窗Mismatch MRI 缺血性卒中急性期治疗策略 AHA指南2007： rtPA静脉溶栓入选标准 临床症状符合缺血性卒中的诊断 神经体征不应自发性缓解 NIHSS4分 慎用于严重患者(NIHSS24) 卒中症状不应提示蛛网膜下腔出血 时间窗＜3 小时 最近3 个月内无头部创伤和卒中 最近3 个月内无心肌梗塞 最近2