ICU导管相关性血流感染的研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 ICU导管相关性血流感染的研究进展 兰肇金 （广西柳州市柳铁中心医院ICU 545007） 【中图分类号】R639 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）09-0328-03 在重症监护病房( intensive cure unit，ICU)患者的医疗护理中，中心静脉导管(Centralvenous catheter，CVC)的应用十分重要，它可以进行血流动力学监测、补液、输血、肠外营养等，这些都是周围静脉导管不能替代的。但是，CVC也可以带来各种并发症，如机械性损伤(血肿、血胸、气胸等)、栓塞、感染等[1]。其中，最为常见的是导管相关性血流感染(Catheter—related bloodstream infection，CRBSI)，已成为导致原发性菌血症的主要原因之一[2]。现将CRBSI的防治综述如下。 1.诊断 国际院内感染监测系统通常使用流行病学定义，导管相关感染的发病率为2.3～16.8例次／千天[3]。由于没有相关诊断技术的金标准，使用微生物学标准来判断CRBSI是目前临床研究最热门的。因此，在没有其他明显的感染源存在时，如出现临床败血症表现，应高度怀疑与导管相关[4]。 2.高危因素 2.1 导管类型 导管合成材料不但可以影响微生物的附着还可以影响血栓的形成[5]。如硅胶类导管，质地柔软、表面光滑、组织相容性好、对血管刺激小、抵抗病原菌附着的能力强，不易形成血栓。聚氯乙烯导管表面不规则，较Teflon、聚氨酯和硅胶类的导管容易发生血小板黏附和细菌定植，目前在美国已很少使用。薛华春等[6]研究发现，单腔导管感染率为1.1％，双腔导管感染率高达2.9％。多管腔比单管腔更易感染，原因为穿刺部位易受损伤和管路使用频率增加。多一个腔就相对增加了感染的机会[7]。与单腔导管相比，双腔导管和多腔导管感染率明显升高，而且多腔导管中每个管腔都是CRBSI的潜在感染来源。 2.2 年龄与疾病 Giles认为，年龄可能是预测引起CRBSI的重要因素，年龄越大，导管相关性血流感染的发生率越高，有研究显示:病人的年龄、病情及宿主免疫功能与导管相关性血流感染密切相关[8]。研究中大部分病人为急性、重症的老年病人，38.7％的病人感染前有手术史；有些在发生CRBSI前???有其他系统感染存在，在进行外周静脉血和导管尖细菌鉴定中找到了与先前呼吸道、泌尿道或伤口感染相同的病原菌，因此可判断引起有些病人导管相关性血流感染的细菌由先前的系统感染迁移而来。 2.3 穿刺部位 中心静脉导管置管主要有3个部位：锁骨下静脉、颈内静脉及股静脉。插管部位不同引起CRBSI危险性也有一定差别。有资料表明：股静脉感染率较颈内静脉、锁骨下静脉感染率(4％)高，达28％，颈内静脉感染率是锁骨下静脉感染率的2.7倍[9]。皮肤细菌密度是导管相关性血流感染的主要危险因素，成人股静脉和颈内静脉置管细菌定植的发生率较高，CRBSI发生率亦较经锁骨下静脉为高。原因是下肢静脉血流相对缓慢，长期卧床易形成静脉血栓；股静脉靠近会阴部，皮肤易污染，细菌容易入侵定植。颈部被毛发覆盖，细菌密度也较高，故锁骨下静脉置管比颈内静脉及股静脉置管更为理想。 2.4 抗菌药物使用 AIsoub[10]等在1997年对37例感染病例的研究显示，100％的病人抗菌药物治疗史被确定为导管相关性血流感染的风险因子。近年来广谱抗菌药物，尤其是第三代头孢菌素的不合理使用,不仅导致耐药菌株的增多,而且也是导管相关性血流感染发生率明显上升的一个重要原因。由于用药时机、药物选择、使用持续时间的不合理性，导致一些呈细菌定植状态的患者可能最终转变为感染状况，另一方面也使得多重耐药菌、二重感染机会增加，感染后应用抗菌药物选择性压力增大[11]。 2.5 置管时间与无菌技术 导管留置时间是影响CRBSI发生的主要危险因素之一。静脉导管留置时间越延长，导管感染的发生率越明显增高。因为经中心静脉管道输注血液制品、高营养液后，残留在导管内表面的纤维蛋白沉积物为血液中的微生物，或输液时带入的细菌提供了很好的附着物和培养基。而在中心静脉内留置的管道，48h内血中的纤维蛋白就可以在其外表面沉积形成一层纤维膜，皮肤表面寄生的微生物即沿着导管表面向内迁移，纤维膜既是微生物很好的滋养层，又是其附着物，使其免受人体免疫系统的攻击。随着留置时间的延长，细菌生长繁殖增多并不断释放进入血液，