1例鼻饲患者鼻饲置管失败的护理体会.docVIP

精品论文 参考文献 1例鼻饲患者鼻饲置管失败的护理体会 张爱君 (山东省蓬莱市人民医院 265600) 【中图分类号】R473.76 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)26-0376-02 鼻饲是将胃管经鼻腔插入胃内，从管内注入流质食物、水分、药物的方法。急性脑卒中患者常伴有不同程度的意识障碍和吞咽困难，易引起吸入性肺炎、营养不良、脱水等不良事件，使患者生活质量明显下降；也是脑卒中患者死亡的危险因素之一。目前，对吞咽困难的脑卒中患者行鼻饲营养支持，作为一种替代治疗得到广泛应用，能补充机体营养，中和胃酸、维持胃内正常pH值，有效防止应激性溃疡的发生[1]。但在临床实践工作中，常因医护人员及患者主观和(或)客观因素、家属干预等，致鼻饲插管困难，甚至失败。现将本科一急性脑卒中患者插管失败病例汇报如下： 1. 临床资料 患者老年男性，89岁，因“???发意识不清、吞咽困难2小时”于2012.06.12.7:30平车入院。入院诊断：脑梗塞、肺部感染。T:37.6℃ P 90次/分 R25次/分 Bp 95/55 mmHg SpO2 90％ 患者入院后神志恍惚，反应迟钝，呼吸稍促，无口唇及甲床紫绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏，言语不清不利，饮水呛咳，咳嗽无力，咳少量黄痰，双肺呼吸音低，可闻及湿罗音，小便失禁，无大便。颈部及四肢肌张力高，肌力查体不合作。既往有：脑梗塞、高血压、糖尿病、肺炎病史。入院给予：神经内科护理常规，翻身扣背，持续吸氧3L/min，持续心电监护，遵医嘱用活血化瘀抗凝抗炎药物，补充血容量，物理降温，完善各项检查；监测生命体征变化。治疗2天后，患者病情渐平稳，仍饮水呛咳、吞咽困难，遵医嘱给予鼻饲插管。 2. 置管过程：护士与患者及家属解释沟通，正确评估患者，签知情同意书后，选择合适的胃管，正确操作。因患者年龄较大、体质弱，选派两名高年资护士操作 2.1 胃管选择：选择14号复尔凯胃管(荷管兰纽迪希亚出口有限公司生产)，此鼻胃管为一次性使用的高分子材料医疗器械，其组织相容性大，具有细、软、透明、侧孔较大，内有不锈钢导丝(能有效避免鼻胃管盘曲在口腔)，管壁含金属线刻度(测量准确，拍片时显影明确)、末端有封口可减少细菌污染的机会等优点[2]。 2.2 置管方法：操作者于患者右侧，测量胃管所需长度约50cm。辅助患者去枕仰卧(因其颈部肌张力高，头不能足够后仰，给予颈下垫一软枕)，助手于患者左侧固定其头部。按教科书《基础护理学》方法操作，胃管插至咽喉部时，另一护士将病人头轻轻抬起，使其下颌尽量贴近胸骨柄，扩大咽喉部弧度，利于胃管下滑，但患者颈部肌肉肌张力高，不能做低头动作；同时嘱咐并诱导患者做吞咽动作(患者不能配合)。此时，患者出现憋喘，呼吸稍快，约28次/分，口唇轻度紫绀，心率约100次/分 Bp140/85 mmHg SpO2 88％左右 ，无呛咳。立即停止操作，拔出胃管，严密观察病情。休息片刻，患者各项指标逐渐平稳。由另一名高年资护师操作，摇高床头约30-45deg;，患者呈半卧位或坐位[3]。助手固定患者头部，操作者按操作规程操作，严密观察病情，操作者凭手感慢慢插胃管至50cm，检查口腔内无胃管盘绕；患者病情无变化，无呛咳、无憋喘。按教科书检测胃管是否在胃内的三种方法进行检测：(1)将胃管末端浸入水中，无气泡逸出；(2)30ml针管回抽胃管，无胃内容物及胃液抽出；(3)听诊胃部，胃管内快速注入20ml空气，无明显气过水声，隐约有少量水泡音；试探性往胃管内注入3ml生理盐水，患者无不适及呛咳，病情无变化。大家讨论：胃管应在胃内。理由如下：①将胃管末端放入水中无气泡逸出，患者无呛咳及憋喘，说明胃管未误入气管或肺内；②回抽胃管无胃液、胃内容物抽出，是因为：患者已两天未进食进水，在家期间进食又较少，胃内无食物；③患者年纪较大，器官老化，胃液分泌少，正常空腹12h的胃液残余量约为50ml。 注入气体后无明显气过水声，但有隐约有水泡音；④胃管注入少量生理盐水后，患者无呛咳及呼吸困难等病情变化，水柱无随呼吸波动现象，说明胃管不在气管或肺内。⑤插入胃管长度约50cm，口腔及咽喉部又无盘绕的胃管。综上分析可确定胃管在胃内。但为了慎重起见，建议患者拍胸片，从客观上确定。拍片结果示：双肺炎症(重度)、胃管位于右主支气管。给予立即拔出胃管，患者休息一段时间后，再行插管。此次插管过程较上次更慎重，先扣背排痰，病情平稳后插管，插至约12cm处时稍停片刻，操作者右手持胃管，手掌尺侧放到患者喉结处，左手扶患者枕部，诱导患者做吞咽动作，患者还是不配合，但他有偶尔的无意识的不明显的下咽动作，此时，操作者