1例凶险性前置胎盘的护理和抢救.docVIP

精品论文 参考文献 1例凶险性前置胎盘的护理和抢救 浙江大学医学院附属第四医院 322000 　　关键词：凶险性前置胎盘；抢救；护理；胎盘植入；磁共振成像 　　凶险性前置胎盘是前置胎盘最严重的一种，最早由Chattopadhyay等[1]提出，是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，其发生胎盘植入的危险约为50%[2]。目前更多学者建议既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于切口，称为凶险性前置胎盘。随着近年来剖宫产率的上升，凶险性前置胎盘的发生率也逐渐增加，导致难治性产后出血，尤其是术中不易控制的出血，增加了产科手术中子宫全切的概率，对产妇的生命可造成巨大的威胁，而一些预见性的措施和及时正确的处理可有效降低术中出血量，增加抢救效率，改善产妇预后。2014年11月，我科收治1例凶险性前置胎盘患者，发生严重的产后出血，经产前预见性的措施和产后积极的救治、护理，患者预后良好，现将护理和抢救报告如下。 　　1.病例简介 　　患者，女，33岁。停经33+周，因无明显诱因下出现阴道少量流血，于2014年11月5日急诊入院。患者曾于2005年行子宫下段剖宫产术，术后恢复好。入院时B超显示：胎位LOA，胎盘下缘覆盖宫颈内口，孕母子宫下段前壁肌层较薄处1.9mm，肌层连续性尚可。检查血红蛋白95g/L。初步诊断：孕4产1孕33+周LOA待产，完全性前置胎盘伴出血，凶险性前置胎盘，疤痕子宫，轻度贫血。实施期待疗法，患者绝对卧床休息，予硫酸镁针静滴保胎治疗，蛋白琥珀酸亚铁口服纠正贫血。2014年11月7日盆腔MRI显示：胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，与子宫肌层分界尚清晰，未见明显植入改变；子宫下段前壁肌层较薄处1.0mm，膀胱后壁与子宫峡部粘连。2014年11月12日，考虑到病情及预见性抢救需要，行PICC置管术，经过顺利。孕35+周，向医院提交重大疑难手术审批报告，科室、手术室、ICU、血库、医务科做好抢救准备。孕36周，科室进行疑难危重病历讨论，考虑胎盘植入可能性大，现胎儿已基本成熟，存活概率大，考虑终止妊娠。完善术前准备后于2014年11月24日在持硬麻下行子宫下段剖宫产术，术中见子宫表面大量絮状渗出，有数根裸露充盈血管，子宫粘连。胎儿娩出后，胎盘人工剥离，发现粘连明显且部分植入，出血汹涌，宫缩差，予欣母沛1支宫体注射，碘仿纱条填塞宫腔及阴道后穹窿，术中出血2000ml，测血压90/45mmHg，心率74次/分，遵医嘱输入红细胞悬液6U，血浆800ML，患者血压逐渐恢复正常，顺利完成手术。术毕予卡贝一支静推，术后转ICU观察治疗，于术后48小时后取出填塞宫腔及阴道后穹窿的碘仿纱条，经过顺利，阴道出血少。2014年11月27日转回病房，经过对症处理和护理，于2014年12月2日康复出院。 　　2 抢救及护理 　　2.1 期待疗法护理 安置患者离护士站较近病房，备好抢救药品和器械；严密观察病情，每班重点交班，遵医嘱纠正患者贫血状态[3]及保胎治疗；行PICC置管，以备保护静脉和抢救时急用；告知患者及家属随时发生大出血的可能，必要时需行子宫切除术，同时让患者和家属签知情同意书。 　　2.2 PICC置管维护 凶险性前置胎盘患者有一个很重要的并发症，即出血，包括内出血、术中出血、产后出血。而当发生出血时，患者极易引起失血性休克，此时静脉通路就是她们的生命通道，所以保持PICC置管通畅，做好PICC置管维护工作，是保证治疗效果及患者安全的重要举措[4]。有效预防导管阻塞关键要把握三个步骤，即正压封管、定时冲管和更换肝素帽[5]。另外，做到严格无菌操作，正确、定时进行无菌薄膜敷贴的更换。与此同时，要对患者进行健康教育，使患者对PICC置管的注意事项有一定的认识，告知患者切勿压迫置管的血管，置管一侧的手臂不可剧烈活动，防止进行大幅度的拉、伸、提等动作，放松尝试各种简单的活动，避免因过分紧张导致肢体水肿、血液循环差、关节僵硬等。 　　2.3 产前诊断 运用彩超和MRI共同诊断。彩超、MRI都是诊断凶险性前置胎盘的适宜方法，都有一定的误差。但MRI在对合并后壁胎盘植入的凶险型前置胎盘灵敏度高，漏诊率低[6]。 研究表明MRI组织分辨率高，对血流特别敏感，能清楚地看到胎盘情况，尤其当彩色超声多普勒不能确定时，理论上采用MRI不仅能诊断植入性胎盘，还能鉴别植入性胎盘的类型，预测近期发生出血的可能性[7]。对于胎盘植入的诊断，有研究[8]发现彩超、磁共振对胎盘植入的灵敏度分别为40.9%、96.9%，可见MRI对诊断瘢痕子宫、非前壁胎盘及可疑胎盘粘连、植入的病例更有价值。 　　2.4 应急护理 患者孕35+周时，向医院提交重大疑难病例审批报告，全院做好抢救准备。孕36周，安抚患者情绪，科室进行重大疑难危重病人手术术前讨论，做好切除子宫的思想准备，完成