1例社区获得性肺炎患者的病例分析.docVIP

精品论文 参考文献 1例社区获得性肺炎患者的病例分析 桂阳县第一人民医院 湖南郴州 424400 1、【病史摘要】 患者，女，23岁，发热7天，咳嗽咳痰5天，于2013年7月12日入住我院呼吸科。患者于2013年7月5日因前一天食入不洁食物，出现腹痛伴腹泻一次，质稀色黄，量不多，并伴有恶心呕吐、发热，自测体温39℃，当天下午入我院急诊科就诊，诊断为“急性肠胃炎”，予以“左氧氟沙星”静滴一次，腹泻症状有所好转，但仍持续发热。7月8日患者监测体温，最高体温达40℃，下午及夜晚体温高于白天，并出现阵发性咳嗽咳痰，痰为黄色脓性痰，无特殊气味，无痰中带血，再次入我院急诊科就诊，行血常规检查，结果提示白细胞总数正常，中性粒细胞比值73.80%，淋巴细胞比值18.90%，淋巴细胞计数0.76*109/L，予以头咆呋辛口服，咳痰稍有缓解，痰稍变稀，咳嗽及发热无明显好转，平卧时咳嗽加剧，并出现全身肌肉酸痛。7月12日，患者行胸片检查，可见右肺大片状密度增高影，结果提示右叶大叶性肺炎。为求进一步诊治，来我院门诊就诊，门诊拟“社区获得性肺炎”收治我科。患者自起病以来，精神睡眠欠佳，小便可，大便次数增多，质稀，偶为水样便，无红白冻子，体重无明显减轻。 既往病史：患者于2012年3月26日因“发现左乳肿块半年余”第一次入住我院微创外科。诊断为“左乳纤维腺瘤”。予以局麻下行左乳肿块区段切除及对症支持治疗后，病情好转于2012年3月30日出院。其它无特殊。无不良嗜好。 入院体查：T：39℃，P：108次/分，R：20次/分，BP：108/68mmHg，体重48kg。发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可。咽部无充血，扁桃体无肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音，未闻及干性罗音和胸膜摩擦音。腹部平软，肠鸣音正常。 辅助检查： 7.12 胸片：右肺大片状密度增高影，考虑右中叶大叶性肺炎 7.15 检查结果回报：①痰涂片：革兰氏染色发现革兰氏阴性杆菌；②痰涂片镜检真菌未见真菌，③镜检白细胞1+/HP，镜检红细胞0-3/HP；④结核抗体回报正常 7.16 痰细菌培养结果回报：正常菌群。 7.17 ①痰细菌培养结果回报：正常菌群。 ②痰细菌培养结果回报：副流感嗜血杆菌，氨苄青霉素、阿奇霉素、氨曲南、头孢噻肟、头孢呋辛、美罗培南敏感，环丙沙星和复方新诺明耐药。 ③大便培养结果：无沙门氏菌及志贺菌生长 ④胸片：右肺大片状致密影。 / 住院诊断：社区获得性肺炎 2、【药物治疗过程 2.2药物治疗情况： 7月12日（入院第1天），有阵发性咳嗽咳痰症状，痰为黄色脓性痰。体温最高达39.0℃，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音。辅助检查：WBC 3.6times;109/L，GRAN% 75.40%，ESR 51uarr;，CRP 83.1uarr;。胸片示：右肺大片状密度增高影。初始予以莫西沙星400mg ivgtt qd抗感染，氨溴索90mg ivgtt qd袪痰治疗。 7月14日（入院第3天），患者咳嗽咳痰症状稍有好转，痰为黄色脓性痰，体温也降致正常，为36.4℃，右下肺可闻及少许湿罗音，WBC 3.1times;109/L，GRAN% 57.0%.药物治疗同初始方案。 7月17日（入院第6天），患者咳嗽咳痰症状明显好转，痰为灰色。体温36.3℃，右下肺可闻及少许湿罗音。胸片示：右肺大片状密度增高影。药物治疗同初始方案。 3、【诊断分析】 社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。其诊断依据：1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和（或）闻及湿性哆音。4.WBCgt;10times;109/L或lt;4times;109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1一4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。该患者病例特点：①患者为青年女性，7天前发热②5天前出现咳嗽、咳黄色脓痰，平卧时咳嗽加剧，并出现全身肌肉酸痛。③胸片：右肺大片状致密影。符合CAP的诊断依据。 4、【药物治疗方案分析】 4.1抗感染 患者CAP的诊断明确。肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦确诊为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。中华医学会呼吸病学