吞咽训练对卒中后吞咽困难和卒中后吸入性肺炎影响.pdfVIP

卒中后吞咽困难相关临床问题 张云霞综述 陈晓虹审校 吞咽是维持人体生存的基本功能活动。许多内科疾病都可导致吞咽困难，例 如进展性神经病、突发神经损害、全身状况不佳等，另外头颈部肿瘤以及其他头 颈部疾病也可导致吞咽困难，但是其中最为常见的原因是卒中。国内外对于卒中 后吞咽困难临床流行病学研究因随机抽样人群，临床单位的级别，抽样方法的不 同，其发病率有所不同。目前有统计资料表明卒中病人吞咽困难发生率为 吞咽困难占35％t3】；此外，急性卒中部分病人吞咽困难是一过性的【41。国外还有资 卒中患者，采用标准的临床方法评估患者的吞咽功能，发现发病后3个月内吞咽 障碍的发生率为34．7％。而国内黄银兰，梁繁荣等心J对563例缺血性脑卒中后吞咽 困难的患者进行的回顾性调查研究，结果表明都市缺血型脑卒中后吞咽困难总患 病率为13．3％，低于国内外其他相关报道。足见卒中后吞咽困难备受临床医生关注。 1、卒中后吞咽困难的概念和发生机制 吞咽困难(Dysphagia)，是指吞咽过程中的异常。吞咽困难是卒中后常见并 且可能是非常严重的并发症，在某些患者是唯一的症状或者突出的症状。卒中后 吞咽困难产生的机制已经证实与以下部位相关：皮层、皮质下行投射、小脑和锥 体外系异常、感觉损伤、吞咽有关颅神经损伤。皮质吞咽中枢部位是前外侧皮质 或运动区皮质外侧；或初级运动区皮质面部代表区前尾侧区域：或中央前回最下 部和额下回后部【9J。脑干吞咽中枢控制和调节吞咽反射，与吞咽皮质紧密联系，其 中枢位于孤束核及其周围网状结构构成的背侧区和疑核及其周围网状结构构成的 腹侧区，帮助协调吞咽动作的完成【IO,11]。一些研究者认为吞咽神经控制是个“多 Pattem 维网络。脑干被认为是吞咽的“中枢模式发生器’’(CentralGenerator， CPG)，高级中枢发出下行指令经过双侧通路到达“中枢模式发生器”(CPG)， 而双侧脑干中枢在皮层传入和外周传入的调节下，继续完成吞咽调节，甚至当皮 层下行指令受损后仍然能够完成吞咽调节，许多研究者认为吞咽的组织结构存在 不同的分层投射模式。 2、卒中后吞咽困难评估 4 吞咽评估是指由受过培训的人员使用液体和固体结构的食物观察患者吞咽生 理功能变化，以明确患者是否需要进一步检查、评价治疗方法的效果及制定治疗 计划等：目前吞咽困难的评估方法有两类：一类是临床医师或康复治疗师在床旁 通过体格检查或使用某种量表对患者的吞咽功能进行评估，另一类是在床旁或特 定的实验室中使用一定的仪器设备对吞咽进行评估，即有床旁评估(Bedside Swallowing 观，前者的缺点在于无法准确的了解发生吞咽困难的咽、喉等部位的解剖，而后 者可以很直观的区分患者能否经口进食、是否存在误吸。 床旁评估是指由临床医师或康复治疗师在床旁根据卒中病人有关吞咽的症状 和体征判断吞咽困难是否存在及其程度的方法。通常床旁评估包括完整的病史、 症状，与吞咽有关的运动、感觉系统的检查。唇：观察其对称性，可令患者示齿、 微笑、噘嘴、吹口哨。令患者缩拢双唇，用压舌板用力抬起或下压上下唇，或者 用双手用力掰开缩拢的双唇，观察肌力。唇的感觉，可用棉签轻刷、压唇部；用 锐物轻压唇部。颊肌：令患者鼓腮，扣击鼓起的腮部。下颌：患者尽力张口，注 意其对称性及张开的宽度。咬肌和颞肌：左右双侧磨牙分别咬住压舌板，触诊咀 嚼肌判断张力和体积。舌：舌前伸、回缩、上抵硬腭、左右摇摆动作，在左右方 向上令患者用舌尖在口内用力抵放于颊部的手指。软腭：患者张口发出“啊的 声音，观察软腭抬高程度及对称性。咽感觉：用棉棒触及咽后壁，观察咽反射是 否存在。喉：观察呼吸状态和音质。患者的自主咳嗽是否有力，声音是否存在嘶 哑发音、音调过低、失音、鼻音过重等声带功能异常的情况。国内汪洁【12】采用相 应的临床症状观察表(表l、2)进行吞咽困难患者的床旁评估。卒中后吞咽困难 的常见症状有：咽部异物感；口内食物咽下困难或需多次小口吞咽；食物吸入(气 管)导致呛咳或窒息，或进入鼻腔，或吞咽后151内有残留；进食后反酸嗳气、呕 出食物、胸骨后有烧灼感、堵塞感和疼痛感：有些患者以声音“湿润低沉”、发 声低沉等为主诉。国内高怀民【13J对卒中后吞咽困难的症状检查进行了观察和总结， 包括吞咽运动的控制、