食管癌三野根治术围术期心肌损伤标志物的变化.docVIP

　　食管癌三野根治术围术期心肌损伤标志物的变化 【摘要】 目的了解行三野根治术的食管癌患者围术期心肌损伤标志物的动态变化，评估其监测围术期心肌损伤的价值。 方法 对96例术前心肌损伤标志物正常的食管癌患者，于术前、术毕、术后1～3 d采集静脉血，分别进行谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶MB同工酶（CKMB）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）等心肌损伤标志物的测定，并对检测结果进行统计 分析 。结果7例围术期≥1次血清cTnI水平超过 参考 值范围，其中4例被确诊为心肌损伤。余89例均未发现心肌损伤，但术后1 d血清AST、LDH、CK及CKMB均高于术前。结论食管癌患者围术期心肌损伤的生化监测首选心肌肌钙蛋白。 【关键词】 食管肿瘤 淋巴结切除术 心肌 生物学标记 肌钙蛋白 肌酸激酶 同工酶 手术时间 心肌缺血是围术期常见的病理现象[1]。因术后切口疼痛（胸部手术）或镇痛、镇静药物的使用常混淆或掩盖心肌缺血损伤的症状。心电监护和实验室检查是监测围术期心肌缺血的主要手段。然而，手术时的肌肉损伤以及长时间麻醉等可能引起一些心肌损伤标志物的非特异性升高，容易造成临床的错误判断。笔者选择创伤较大的行三野根治术食管癌患者为 研究 对象，观察手术对血清心肌标志物的 影响 ，探讨心肌损伤标志物在围术期的监测价值，为今后工作提供参考。 1对象和方法 1.1对象选择2006年16月行三野根治术的食管癌患者96例，男性66例，女性30例，年龄（56.2±13.6）岁（26～76岁）。入组条件：术前心电图检查正常，天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶MB同工酶（CKMB）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）等心肌损伤标志物在参考值范围内。 1.2手术情况均在全麻状态下行食管癌三野根治术。经右胸食管次全切除，胃大弯侧胃管代食管颈部吻合并颈、胸及腹部三野淋巴结清扫术。手术时间（273±53.4）min（230～355 min）。 1.3方法分别于术前、术毕、术后1～3 d采集静脉血5 mL进行心肌损伤标志物测定。其中AST、CK、LDH采用速率法，CKMB采用免疫抑制法测定活性，cTnT采用化学发光法。主要仪器为LX20生化分析仪及ACCESS化学发光分析仪（美国Beckman公司）,均采用Beckman公司的配套试剂。CKMB（北京HUMAN公司）。各项目的参考区间为：AST男性：5～40 U/L，女性5～35 U/L、CK 34～168 U/L，LDH 80～190 U/L，CKMB lt;25 U/L，cTnI lt;0.03 μg/L。 1.4统计学处理数据以x±s表示。采用SPSS 11.5统计软件进行分析，组间采用配对t检验。Plt;0.05为有统计学意义。 2结果 96例中，围术期≥1次血清cTnI水平超过参考值范围7例，结合心电监测及追踪临床症状，证实心肌损害4例[年龄（62±5.3）岁（58～70岁），手术时间 (322±13.6)min（310～345 min）]，1例术毕升高，1例术后1 d升高，2例术后2 d升高；其余3例中，1例术后1 d升高，2例术后2 d升高，但均未发现有其他提示心肌损害的临床证据。围术期血清cTnI水平均在参考范围内的89例患者，血清心肌酶学变化较大（表1），但无临床症状或心电监测提示心肌缺血的改变。 本组中，围术期死亡2例，均为非心源性因素引起死亡，其余病人均痊愈出院。 3讨论 血中心肌损伤标志物的异常是急性心肌梗死（AMI）的重要诊断标准之一。AST、LDH、CK、CKMB等先后作为心肌损伤的标志物对AMI的诊断起了重要作用，其中以CKMB敏感性、特异性最高而曾被誉为诊断AMI的“金标准” [2]。然而，随着心肌特异性更高的肌钙蛋白(cTnT、cTnI)测定在临床上的 应用 ，越来越多的证据表明其是诊断心肌损伤的最佳辅助指标。美国和欧洲心脏病协会认为cTnI/cTnT是诊断急性心肌梗死的高特异性和高敏表1血清心肌肌钙蛋白I水平在 参考 区间内的食管癌患者围术期血清心肌酶的动态变化 感性的确诊标志物，并提出以“血中肌钙蛋白升高再加上有心脏缺血症状或其他缺血检查阳性”作为诊断AMI的新标准，取代B也开始升高，随后呈下降的趋势。这可能系因AST、LDH、CK等也存在于心肌以外的组织细胞中，手术使心肌外组织细胞损伤而引起这些指标升高，并非心肌组织损伤所特有的表现，因此以AST、LDH、CK作为心肌损伤的监测指标特异度不高。而CKMB作为以往诊断心肌梗死的“金标准”，在近年的 研究 中也发现特异性并不如CTnI高，这可能也是因为在心肌外组织细胞中也存在有CKMB的缘故，例如在骨骼肌细胞内也含有少量（1%～