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1 / 8 从抗血小板治疗共识看优化抗血小板治疗 霍勇 北京大学第一医院 2 / 8 近日，中华医学会心血管病学分会等国内学术机构发布 的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰 写了，以推进我国抗血小板治疗的规范化。北京大学第一 医院的霍勇教授帮大家解读了该共识的要点。 抗血小板药物在心血管病的一级和二级预防中的地位均 非常重要。抗血小板治疗问题涵盖人群广泛，尚未解决的 问题较多，新药不断出现。中华医学会心血管病学分会和 中华心血管病杂志编辑委员会组织制定的“抗血小板治 疗中国专家共识”，将对我国抗血小板治疗的规范化起到 指导作用。 一、关于抗血小板治疗中国专家共识 本共识总体上有以下几个特点。(1)综合性：目标人群不 仅包括稳定性心绞痛、非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合 征以及 ST 段抬高型心肌梗死等不同临床类型冠心病，也 涉及冠心病血运重建围手术期、缺血性卒中、外周动脉疾 病以及一级预防人群，全面反映当前对心脑血管领域抗血 小板治疗的研究成果。(2)注重横向的联系：针对部分复 杂临床情况，对抗血小板治疗进行推荐。(3)针对性强： 共识聚焦于抗血小板治疗，不仅包括不同类型抗血小板药 物的评价，也包括不同抗血小板方案的临床选择。但患者 3 / 8 临床病情复杂多变，存在着共识无法涵盖的广泛“模糊地 带”，应用时切忌生搬硬套。 二、抗血小板治疗的规律 抗血小板治疗力度在整体上存在着由弱到强的发展趋势。 从开始的无抗血小板治疗到阿司匹林单独应用，到与二磷 酸腺苷(ADP)受体拮抗剂双联应用，再到静脉应用血小板 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂，治疗效果确有提升。但是目 前的抗血小板治疗仍然存在着残存风险，有相当比例的患 者仍会发生血栓事件，抗血小板治疗效果似乎存在“天花 板效应”。究其机制可能有以下几个方面。 首先，目前的抗血栓治疗，特别是口服抗血小板药物尚不 能涵盖血栓形成的所有环节，血小板仍可通过除花生四烯 酸以及 ADP 以外的其他途径被激活；其次，患者发生动脉 血栓是血液、血管、血流等多重机制共同作用的结果，局 部血流紊乱、缓慢，血管内皮功能损伤，乃至斑块溃疡形 成都会激活血小板以及凝血系统导致血栓。尽管血小板的 作用重要，也仅是“血液”因素的一个组成部分。而在追 求更强抗栓效果的同时，必然引起出血风险增加，因此抗 血小板治疗并非越强越好，而应有度。这个“度”需要与 动脉粥样硬化疾病的严重程度相适应，越是严重、不稳定 4 / 8 的状态越需强化抗血小板治疗，反之则需较为保守的抗血 小板治疗强度（图 1）。 严重的病情促进局部血栓形成的因素更强，因此需更强的 抗血小板治疗来拮抗；同时更严重的病情提示更高的风险， 大多数情况下足以平衡因更强抗血小板治疗带来的出血 风险。如 CURRENT OASIS-7 研究显示高剂量氯吡格雷方案 与常规剂量相比，在接受经皮冠状动脉介入治疗( PCI) 的患者中降低复合终点事件的作用存在显著差异，而在非 PCI 人群中则无差异[2-3]。对于相对低危的患者，更强 5 / 8 的抗血小板治疗是否带来更大获益呢？CHARISMA