从循证医学看泌尿外科预防性抗生素的使用.docVIP

从循证医学看泌尿外科预防性抗生素的使用 　　随着现代医学发展及广谱抗生素的大量使用，临床预防性抗生素用药越来越受到社会各界的关注。外科术前合理使用预防性抗生素可以有效地减少外科感染风险，缩短病程并改善预后，然而，目前抗生素使用不当或滥用，也是一个普遍存在的问题，不仅是医疗资源的浪费，增大了医疗费用和患者的经济负担，而且细菌耐药菌株的大量增加，导致菌群失调、二重感染和药物引起的不良反应等，常常给临床感染的治疗带来很大的困难。因此，如何合理使用预防性抗生素成为所有外科系统的重要研究课题。 　　现代循证医学的研究为临床合理应用抗生素提出了更科学的证据。采用循证医学证据分级体系，将泌尿外科研究进行质量评价，质量评分在2b以上结果可信。在现有的泌尿外科干预下使用预防性抗生素的研究中，仅经尿道前列腺电切术和前列腺穿刺活检的研究质量较好，结果相对可靠，预防作用肯定;其他泌尿系外科干预或手术并没有较高质量的文献报道作为依据，例如膀胱镜、尿动力学检查、经尿道膀胱肿瘤电切、体外冲击波碎石、输尿管镜手术及经皮肾镜碎石取石术，与此相关的大多文献在循证分级中大多为中等(2b)或低等可信度(2b证据以下)。 　　1膀胱镜检查 　　膀胱镜检查是泌尿外科基本的检查方法之一。Wilson等和Tsuga等的研究发现，使用了预防性抗生素后，膀胱刺激症状和菌尿的发生率并未明显降低。而Jimcncz和Macdcrmott等 (2b)的研究发现膀胱刺激症状和菌尿在使用预防性抗生素后出现了明显降低。也有些报道指出在未使用预防性抗生素的情况下行膀胱镜检查后出现了感染，Almallah等研究的201个患者中发现膀胱镜检查后48小时内查患者尿中细菌感染率为4.900，14%的患者出现了膀胱刺激症状，但只有少部分患者最终发展成为菌尿，发病率为1. 9%。 Clark等研究报道称161例膀胱镜检查后的菌尿感染率为7.500，但他们认为，导致检查后菌尿出现的高危因素有:①患者曾有尿路感染病史;②由于检查需要，膀胱镜检查时间延长。一旦排除了这两项高危因素，病患菌尿的发生率则可降低为0.8%。 　　近几年来，预防性抗生素与软性膀胱镜检查的相关研究也较多。Batura等(1 b)和Quiroz等 (2b)均认为，软性膀胱镜检查后的尿路刺激症状和菌尿发病率略高于传统硬性膀胱镜检查，但总体发病率低且有自限性，故预防性抗生素的使用对二者均意义不大，不推荐使用。 　　Kocpkc等解读2009年AUA及EUA关于预防性抗生素使用建议后认为，在膀胱镜检查后出现菌尿比率较低，是否使用预防性抗生素对感染及菌尿发生率相差无儿，可不使用预防性抗生素。综上所述，我们建议在临床上行膀胱镜检查时，应结合临床具体情况而定，对老年患者，可能需要长时间检查的、有尿路刺激症状或有尿路感染病史等的高危患者，应使用预防性抗生素，而对无感染高危因素的患者则可酌情不使用。 　　2前列腺穿刺活检 　　在前列腺穿刺活检使用预防性抗生素的相关研究中，早在2008年前就已有6个较完善的随机对照试验说明相关问题。他们均是使用预防性抗生素和安慰剂后实行穿刺活检的对照研究，其中Aron( 1b)、Brown(2b)、Kapoor(1b)、Mclckos(1b)等的研究发现使用抗生素检查后发热没有明显减少，而在另一个低可信度(2b)的对照试验中却发现发热显著降低，菌血症的发病率在四个试验中没有明显变化，在两个较高质量的对照试验中却发现尿路刺激症发生率存在显著差异，但六个研究均支持菌尿的发生率在使用了预防性抗生素后显著降低的结论。在2008年后的相关文献研究中，大多数研究也验证并支持了该结论。人们在更多关注具体的预防性抗生素使用方案二，其中Dccpak Batura等提出阿米卡星+氟喳诺酮联合使用方案以降低术后感染并发症的研究得到欧美泌尿外科界同行的广泛认同。因此，在前列腺穿刺活检的预防性抗生素的使用上，有较多完善的循证证据和文献支持使用预防性抗生素，可以明显降低菌尿及相关并发症的发生率，故推荐在行前列腺穿刺活检前使用预防性抗生素。 　　3尿动力学检查 　　在尿动力学检查上，尚未有可靠的随机对照试验(RCT)试验表明是否需要使用预防性抗生素。有部分低等级证据的对照队列研究表明:在未使用预防性抗生素的前提下，尿动力学检查前菌尿的发病率在1.900 .300，尿动力学检查后2天，菌尿发病率为1. 1%~ 19. 6%0。1周后为3.1%~13.9%。而使用预防性抗生素的对照组菌尿发病率略低于安慰剂组(女性为1.8%~4.0%)男性为3.6%~6.20%提示使用了预防性抗生素可部分减少菌尿的出现，但由于没有详细的检查后感染数据报告，该结论相对局限。近年，Ricband等也曾