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大面积小脑梗塞的外科干预治疗 　　小脑梗塞作为脑梗塞的一种常见类型，临床表现多不典型，但病情发展快，尤其是大面积小脑梗塞，其继发的脑干受压和幕上梗阻性脑积水致枕骨大孔疝，常可迅速出现意识障碍，危及患者生命，而内科保守难以奏效，常需神经外科干预治疗，挽救生命。我院自 2003-2013年以来，共收治大面积小脑梗塞病人（术前排除脑干梗塞）84例，均采用枕下减压治疗，取得了满意的效果，现报告如下。 　　1 对象与方法 　　1.1 一般资料：本组患者 84例，男性 64例，女性20例，年龄45～81岁，平均 65岁。在发病后 1d～4d，平均2.2 d，住院治疗。其中72例由神经内科转入，12例由门诊收入我科。合并糖尿病36例。 　　1.2 临床表现：48例因意识障碍收入我科，其余36例有不同程度的头痛、眩晕、呕吐伴同侧肢体共济运动失调、吞咽困难、声音嘶哑、言语不清、呛咳收入神经内科，给予葛根素、血栓通、丁咯地尔治疗，平均治疗4.5天，后经会诊转入。 　　1.3术前体征：32例浅昏迷，16例昏迷，其余36例伴有同侧肢体共济运动失调、吞咽困难、声音嘶哑、言语不清。单侧病理征阳性16例，双侧病理征阳性50例，病理征阴性18例。 　　1.4 影像学检查：均行颅脑 CT检查排除脑干梗塞，其中56例入院后行 MRI检查，均确诊为小脑梗塞，其中单侧46例，双侧38例。梗塞直径均大于3cm。颅脑CT均可见第四脑室变形，脑干不同程度受压，并发不同程度梗阻性脑积水36例。 　　1.5手术方法 　　本组36例术前梗阻性脑积水患者先行单侧脑室外引流，全部病例在全麻下行后颅窝枕下减压术，采用枕下正中直切口，骨窗大小约 4*6 cm，骨窗上缘达横窦下缘，两侧达患侧乳突后缘，患侧大于健侧，向下咬开枕骨大孔后缘 2.5～3 cm，“Y”形切开硬脑膜，对于小脑组织膨出明显者给予切除部分脑组织（部分患者术中发现合并梗塞后脑出血者，常规清除血肿及去除部分脑组织，防止术后因水肿致脑干受压），并打开小脑延髓池，释放脑脊液。对小脑扁桃体疝入枕骨大孔以下者，可咬除环椎后弓，并给予电凝扁桃体，使其回缩，减轻脑干压迫，硬膜行脑膜补片减张缝合，防止术后出血渗入蛛网膜下腔，导致无菌性脑膜炎和脑血管痉挛，硬膜外置引流管外引流，术后引流48小时拔除，脑室外引流患者5-7天拔除引流管。手术均较顺利，无术中死亡病例。常规甘露醇、预防感染、营养神经治疗。 　　2 结果 　　术后3例因继发脑干梗塞术后3d死亡，1例术后3日并发脑干出血死亡，2例术后2d继发小脑出血放弃治疗，未随访。2例并发幕上穿刺道出血，4例糖尿病患者肺部感染、肾功衰竭术后死亡。12例术后发生脑脊液细胞数轻度增高，经抗炎治疗好转。60例恢复良好，独立生活。9例残疾，生活可自理。5例清醒，肢体残疾，日常生活需人照料。术后均给予颈托固定4-6周。 　　3 讨论 　　小脑梗塞是神经科领域中常见的一种缺血性疾病，在综合性医院尸体解剖中占 1.5%，占神经科死亡病例的 4.2%[1，2]，在连续 1000例首次脑血管意外中仅占1.9%[3] ，但病死率高达23%[4]。小脑梗塞常因小脑的供血动脉 （小脑下后动脉、小脑下前动脉和小脑上动脉粥样硬化，心源性和动脉源性栓塞，以及外伤性椎动脉闭塞所致，多收住内科保守治疗。小脑与脑干位于相对狭小的后颅窝内，梗塞脑组织水肿产生的压力主要向前方分解，致第四脑室、正中孔、脑干受压，引起幕上高压性脑积水、脑疝 ，危及生命。然而对于小脑梗塞引起的脑组织移位，手术切除梗塞脑组织、开窗减压的作用是直接的。 　　手术时机选择：对于手术时机的选择，众说纷纭。有报道[5]处于昏迷状态，经检查证实存在小脑梗塞并排除脑干梗塞及其它原因引起的患者；梗塞灶直径 2～3cm，经内科积极治疗病情仍进行性加重者；梗塞灶直径3cm，第四脑室受压变形，并发幕上高压性脑积水或脑疝者。也有[6]主张采用手术的适应证为：①经内科治疗，病情逐渐恶化，意识障碍由清醒转为嗜睡，有轻度神经功能障碍；②入院即有嗜睡、朦胧或浅昏迷，有中度神经功能障碍；③CT及 MRI提示第四脑室移位、脑积水，小脑梗塞区的最大直径在 3 cm以上。我们通过84例病人的手术治疗，认为除了上述适应症和患者有头痛、眩晕、呕吐、平衡障碍、构音障碍、肢体麻木、面部感觉障碍、语言障碍和眼震等小脑本身症状外，出现脑水肿致桥脑后部外展神经麻痹或周围性面瘫等脑干明显压迫症状时，即应早期手术，如果患者出现昏迷、肢体强直，甚至呼吸不规律时，即以发生枕骨大孔疝，手术较晚，虽然有报道深昏迷时手术也获得了良好效果，但此时继发脑干梗塞、呼吸循环衰竭的可能性增加，因为小脑和脑干同为椎-基底动脉供血，小脑梗塞后后循环血供较前差，颅内高压致脑血流量减少，水肿的小脑对脑干的压迫