发作性胸闷、气喘6年，加重20天.docVIP

发作性胸闷、气喘6年，加重20天 　　病历摘要 　　患者，男，62岁。主因“发作性胸闷、气喘6年，加重20天”来我院就诊。 　　患者六七年前始出现发作性胸闷、气喘，伴有全身水肿，无胸痛，无咯血，无咳嗽、咳痰，在我院就诊，经做心脏彩超等检查诊断为扩张型心肌病，经住院治疗后好转出院。出院后规律口服地高辛、利尿剂等药物治疗，近2年来病情稳定，可耐受一般劳动。患者近20天来活动时又出现胸闷、气喘症状，经休息可缓解，无胸痛，无咯血，无咳嗽、咳痰，无头晕，无黑噱，在家继续口服上述药物治疗，效果差，逐渐出现下肢水肿、腹胀，为求进一步治疗来我院。近20天来，患者神志清，精神差，饮食差，无恶心、呕吐，睡眠时可平卧，大便正常，小便量明显减少。 　　既往身体健康，无病毒性肝炎、伤寒、结核病病史及密切接触史，无食物、药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。无外地久居史，无疫水接触史，已戒烟酒六七年。 　　体格检查 BP 100/60 mm Hg，神志清，精神差，口唇轻度紫绀，双侧颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿哆音，心率70次/分，心律绝对不规则，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝肋下3 cm，双下肢重度压陷性水肿，左侧为著。 　　辅助检查 入院后检查：心电图示心房纤颤，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联V1-6导联ST段下移并T波双向、倒置；检查血液指标：入院第2天检查血电解质、血凝、血常规、血沉、尿常规、D-二聚体大致正常。血生化总胆红素41.2 μmol/L，直接胆红素15.8 μmol/L，间接胆红素25.4 μmol/L，轻度高于正常。 　　入院诊断 扩张型心肌病？心律失常，心房纤颤；心功能Ⅲ级（NYHA分级）。 　　第1次查房（入院后第2天） 　　住院医师 汇报病历如上。经进一步查体，患者左心界叩诊不大，吸气时颈静脉充盈加重（Kussmauls征阳性）。入院后经胸片检查：双肺纹理增多、紊乱。双下肺野可见条片状影，双侧肺门影增大，结构不清晰，心影饱满，心影后可见片状影。提示：缩窄性心包炎、少量心包积液。请上级医师做病情分析，为明确诊断，下一步还应做何种辅助检查。 　　主治医师甲 患者具有以下几个特点：①老年男性，无高血压、糖尿病病史。②发作性胸闷、气喘约6年，加重20天。既往诊断为扩张型心肌病。③今日查体：BP 105/60 mm Hg，口唇轻度紫绀，双侧颈静脉怒张，Kussmauls征阳性，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音，左心界叩诊不大，肝肋下3 cm，双下肢重度压陷性水肿。④辅助检查：心电图提示心房纤颤。血液指标：血电解质、血凝、血常规、血沉、尿常规、D-二聚体大致正常。血总胆红素、直接胆红素、间接胆红素轻度高于正常。入院后经胸片检查：双下肺野可见条片状影，双侧肺门影增大，结构不清晰，心影饱满，心影后可见片状影。提示缩窄性心包炎。 　　根据以上，患者叩诊左心界不大，存在明显的体循环瘀血、右心功能不全的症状。结合胸部x线检查结果，入院诊断扩张型心肌病临床难以成立，建议进一步行心脏超声检查。 　　主治医师乙 同意主治医师甲的分析意见。该患者左心不大，具有明显右心功能不全的临床表现。故可以排除左心疾病相关器质性心脏病，如扩张型心肌病、冠心病、高血压性心脏病（简称高心病）、瓣膜病等，能导致右心功能不全的疾病有特发性肺动脉高压、肺心病、肺栓塞、限制性心肌病、缩窄性心包炎等。根据胸部X线结果，患者右心功能不全的表现是由缩窄性心包炎导致的可能性大。建议进一步行心脏超声检查，有助于诊断及鉴别诊断。目前暂给予口服地高辛、静滴环磷酰苷葡胺强心，口服速尿片、安体舒通利尿，纠正右心功能不全。口服阿司匹林、华法林，皮下注射低分子肝素抗凝，以预防脑卒中。 　　第2次查房（入院后第3天） 　　住院医师 经过治疗，患者自觉胸闷、气喘明显好转，右下肢水肿减轻。遵照主治医师建议，执行心脏超声检查，结果：心包壁钙化，肺动脉收缩压估测25 mm Hg，左心室舒张期末内径50 mm，左室射血分数LVEF 65%，提示缩窄性心包炎、双房扩大、多瓣膜返流。请上级医师做病情分析，明确诊断。 　　主治医师甲 根据目前情况，应纠正原诊断，可明确诊断为缩窄性心包炎，依据：①发作性胸闷、气喘6年，经强心治疗，右心功能不全的表现明显好转。②左心界叩诊不大，心脏超声检查示左心室不大，可以排除扩张型心肌病等左心相关器质性心脏疾病。③根据胸部X线及心脏超声检查结果，诊断为缩窄性心包炎成立。 　　主治医师乙 同意主治医师甲意见。该患者发作性胸闷、气喘6年，误诊为扩张型心肌病多年，实际上左心相关器质性心脏病均难以成立，这个教训值得吸取。这就提醒临床医生不要根据患者提供的病史盲目诊断病情，入院时进行仔细的查体非常重要。下面请主任医师对患者