发热、咽痛1天，伴排尿灼热感、尿黄.docVIP

发热、咽痛1天，伴排尿灼热感、尿黄 　　基本情况 　　患者，女，40岁。发热、咽痛1天，伴排尿灼热感、尿黄来诊。 　　问题1 接诊患者时，应了解哪些相关病史？ 　　了解引起发热症状的疾病 发热是临床上许多疾病引起的最常见症状。按发热的急缓和发热时间长短可分为急性发热、慢性长期发热和持续低热。引起发热的病因大致可分感染性疾病和非感染性疾病，感染性疾病又分为全身感染和局部感染。感染性疾病根据病原体不同，可分为细菌性感染（包括一些常见菌和结核杆菌、脑膜炎双球菌、溶血性链球菌等）、病毒感染[普通感冒、流行性感冒、风疹、流行性腮腺炎、流行性出血热、脊髓灰质炎、病毒性脑炎、严重急性呼吸综合征（sARS）等]、立克次体感染、真菌感染、螺旋体感染、原虫感染等。非感染性疾病包括风湿性疾病；血液系统疾病；恶性肿瘤（包括原发性肿瘤、继发性肿瘤及类癌综合征均可引起发热）；内分泌疾病；中暑；中枢神经性疾病及功能性发热；外科手术后吸收热、出血后或组织坏死发热；药物和化学因素；输液中含有致热原、误输异型血，输白蛋白、注射疫苗等引起发热以及体液失衡严重脱水、酸中毒等出现发热。 　　接诊发热患者时需要了解的信息当接诊发热的患者时，首先要搞清楚体温，发热时间长短，有什么规律特点，伴随症状、体征，做了哪些检查，其结果如何。发热规律包括是否伴有寒战，是否有节律性，是否总与其他特定症状（如皮疹、关节痛）相伴随，是否有季节性。除此之外，还应了解患者既往的疾病史：如结核病和与免疫功能低下相关疾病的病史等；特殊地区（疫区、牧区）定居或旅游史；其他病史：如手术史、用药史和冶游史等。这些病史对确诊大部分发热的病因非常有益。 　　结合病例进行问诊 患者为中年女性，发热1天，因此为急性发热。对于急性起病的发热患者最常见的是呼吸道、泌尿道和肠道这三大系统的感染。因此，在我们询问病史时这3个系统的症状是必须要问到的。“基本情况”中提示患者伴有咽痛和排尿灼热感、尿黄，说明有呼吸道和泌尿道的症状，因此问诊时首先要围绕上述问题进行问诊。 　　问诊内容 最高体温，有无畏寒、寒战，有无午后低热和盗汗，是否咳嗽、咳痰，有无尿急、尿频、尿痛，有无腹泻、腹痛，有无皮疹和关节肿痛，有无慢性病史。 　　临床信息 患者最高体温37.5℃，无畏寒、寒战；持续发热，无午后发热和盗汗；无咳嗽、咳痰；无尿急、尿频、尿痛及腰痛；无腹痛、腹泻；无皮疹和关节肿痛；无出血和其他慢性疾病。 　　信息分析 ①发热伴寒战常见于细菌性感染、药物热、急性溶血和输血反应、疟疾等。该患者发热但无畏寒、寒战，故可除外上述情况。②患者为持续发热，无午后发热和盗汗，结合患者无咳嗽、咳痰病史，可初步除外下呼吸道感染和结核病的可能。③患者虽有排尿灼热感、尿黄，但无尿急、尿频、尿痛及腰痛，说明可除外泌尿系感染。④无腹泻、腹痛，可除外肠道感染。⑤无皮疹和关节肿痛可除外风湿热、结缔组织病、痛风、猩红热、败血症等疾病所致发热。⑥发热伴皮肤黏膜出血可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等；也可见于某些血液病，如急性白血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。该患者无出血，故可初步除外上述情况。 　　问题2 查体：神志清，BP130/80mm Hg，P80次/分。体检还应特别注意哪些内容？ 　　患者发热伴咽痛，故查体时应注意咽部检查，有无咽红和扁桃体肿大。该例患者咽红，扁桃体不肿大，考虑无急性扁桃体炎。 　　发热应注意有无淋巴结肿大，患者有咽痛，故应特别注意检查颌下淋巴结。该患者全身未触及肿大淋巴结，故可除外急性淋巴结炎、淋巴结核、淋巴瘤、恶性肿瘤所致发热。 　　心脏查体有无心脏杂音、心包摩擦音等，可除外风湿性心脏病、心包炎等所致发热；肺部查体明确有无肺部炎症、结核、胸膜炎等所致发热。该患者心、肺查体正常，故可除外上述情况。 　　腹部查体注意胆囊区压痛和肝区叩击痛、麦氏点压痛以及双肾区叩痛，以除外胆道感染、肝脓肿、急性阑尾炎和急性肾盂肾炎等引起的发热。查体后上述情况均无，故可除外。 　　问题3 应安排哪些必要的检查？ 　　患者发热伴咽痛、排尿灼热感、尿黄，首先应该进行的简单易行的检查是血常规和尿常规。 　　血常规 根据血常规中是否有白细胞的升高，是否有核左移现象，可初步区分细菌感染和病毒感染，可判断是否为血液系统疾病引起的发热。该患者血常规中WBC 5.9×109/L，N65%，血白细胞正常且无核左移现象，考虑为病毒感染，而非细菌感染。 　　尿常规 尿常规检查可明确有无泌尿系统感染。该患者尿常规正常，可除外泌尿系统感染引起的发热。 　　由于患者发热1天，无咳嗽、咳痰症状，且肺部查体未见异常，故不必要拍胸部X线片。 　　问题4 结合问诊及检查结果，应作出的初步诊断是什么？