依诺肝素不同用法在瑞替普酶治疗急性心肌梗死中的临床研究.docVIP

依诺肝素不同用法在瑞替普酶治疗急性心肌梗死中的临床研究 　　[摘要] 目的 探讨依诺肝素不同用法对瑞替普酶治疗急性心肌梗死的疗效及安全性。 方法 将90例急性心肌梗死患者按入院顺序分层随机分为A、B、C组，每组30例，依诺肝素用法：A组溶栓前先静脉推注30 mg，溶栓结束后即刻1 mg/kg皮下注射；B组溶栓前1 mg/kg皮下注射；C组溶栓结束后即刻1 mg/kg皮下注射；3组患者均维持皮下注射依诺肝素每12小时1次，治疗5～8 d。观察3组患者溶栓60 min及90 min的临床再通率、出血并发症。 结果 60 min临床再通率A组为83.3%、B组为63.3%、C组为60.0%，A组60 min临床再通率明显高于B组和C组（P0.05）。90 min临床再通率A组为90.0%、B组为86.7%、C组为83.3%，差异无统计学意义（P0.05）。3组均无大出血发生，出血发生率A组为13.3%、B组为10.0%、C组为10.0%，差异无统计学意义（P0.05）。 结论 应用瑞替普酶治疗急性心肌梗死，溶栓前静脉给予30 mg依诺肝素负荷量，可缩短冠状动脉再通时间，且严重出血并发症无增加。 　　[关键词] 依诺肝素；瑞替普酶；急性心肌梗死；冠状动脉再通 　　[中图分类号] R972 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）01（b）-0075-03 　　20世纪80年代一系列大规模临床试验确立了溶栓在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）治疗中的核心地位，虽然近年来急诊冠状动脉内支架置入术（percutaneous coronary intervention，PCI）技术的快速发展使溶栓在AMI治疗中的应用有所减少，但因其对技术要求高，作为基层医院溶栓仍然是AMI再灌注治疗的重要手段。特别是目前国产第三代溶栓剂瑞替普酶（瑞通立）的上市，进一步提高了溶栓治疗的效果。瑞替普酶可联合低分子肝素（LMWH）应用，使溶栓治疗更加方便快捷。但LMWH作为瑞替普酶的辅助治疗，临床研究应用方法多样[1-2]，且由于其品种多样，制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，可能会影响溶栓效果。故本研究采用有充分循证医学证据的依诺肝素，观察其不同应用方法对瑞替普酶治疗AMI的效果及安全性的影响，以指导临床应用。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择2011年6月～2013年5月收治的90例首次急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，按入院顺序分层随机分为A、B、C组，每组30例，3组患者的性别、年龄、发病至溶栓时间、合并危险因素（高血压、糖尿病、吸烟）等资料差异无统计学意义（P0.05）（表1）。入选标准：①胸痛持续时间≥30 min；心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或两个肢体导联ST段抬高≥0.1 mV。②发病12 h内。③年龄75岁。④已签署溶栓风险知情同意书。排除标准：①既往有任何时间的脑出血病史，6个月内缺血性脑卒中或TIA，3个月内的严重头部闭合性创伤，4周内的内脏出血等。只要符合2010年制订的《急性心肌梗死诊断及治疗指南》静脉溶栓禁忌证者除外。②严重肝肾功能不全。③既往曾行PCI或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）。 　　表1 3组一般临床资料的比较 　　1.2 治疗方法 　　3组患者均给予常规治疗，溶栓前阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg口服。溶栓前及溶栓后12 h给予泮托拉唑40 mg静脉滴注，预防消化道出血。其他药物如他汀类、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、硝酸酯类等按2010年制订的《急性心肌梗死诊断及治疗指南》要求应用。瑞替普酶用法：18 mg+18 mg分两次静脉注射，每次缓慢推注2 min以上，两次间隔为30 min，注射时应用单独的静脉通路。依诺肝素用法：A组溶栓前先静脉推注30 mg，溶栓结束后即刻1 mg/kg皮下注射；B组溶栓前1 mg/kg皮下注射；C组溶栓结束后即刻1 mg/kg皮下注射；3组患者均维持皮下注射依诺肝素每12小时1次，治疗5～8 d。 　　1.3 观察指标 　　1.3.1 60 min及90 min临床再通率 血管再通的临床间接判定指标[3]：①60～90 min抬高的ST段至少回落50%；②TnT（I）峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内；③2 h内胸痛症状明显缓解；④治疗后2～3 h出现再灌注心律失常。符合上述2条或2条以上指标即可判断为血管再通，但仅有第3和第4条者除外。 　　1.3.2 出血并发症 TIMI出血分级标准[4]。大出血：①颅内出血；②明显出血导致