培训课件--重症老病人营养支持.pptVIP

* * * * * * * * * * 富含膳食纤维的瑞代，增加膳食粘稠度，使膳食在肠道较均匀分布，也是平稳血糖的关键因素之一 * 这是一张瑞代与普通肠内营养餐后血糖的曲线。可见瑞代对于血糖的作用是平稳的，并没有明显的餐后血糖峰值。 * * * * * * * * * 营养不良对呼吸肌和肺功能的影响 尸解资料表明，营养不良病人体重和膈肌重量分别降至正常的70％和60％；营养不良患者的跨膈压较正常对照组降低66％，膈肌厚度减少25％ 机械通气（3d）的患者中，营养不良者仅55％能撤机，而营养正常者93％能成功地撤机 1.Rochester DF, Braun NMT. Am Rev Respir Dis 1985,132:42-47 2.Wilson DO, et al. Am Rev Respir Dis 1989,134:672-677 呼吸道应激状态：机体能量消耗增加 AECOPD患者每日用于呼吸的耗能为430-720kcal，较正常人高10倍 由于感染、毒素、炎症介质、缺氧等因素引起机体内分泌紊乱，使之处于严重的应激和高分解状态，能量消耗和尿氮排出显著增加 大量排痰也是氮丢失的一个途径。有报道机械通气患者排痰中氮量为0.4±0.2g/d，最多者达0.7g/d，相当于蛋白质4.3g/d 三大产热营养素的呼吸商 RQ RQ=Vco2/Vo2 营养补充时应注意碳水化合物 如进食或输注过多的碳水化合物，使RQ增大，产生大量的CO2， 加重通气负荷 AECOPD患者进食高碳水化合物时，Vo2和Vco2分别增加24％和39％ 推荐意见27：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级） 推荐意见28：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级） 有研究表明商品化的营养制剂(蛋白质16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%)可以改善患者的血气指标，并显著改善肺功能 《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）》 蛋白质 高分解 应激性 高血糖 应激状态 标志性代谢改变 应激性高血糖 交感N兴奋↑ ↑儿茶酚胺，皮质醇 GH，胰高糖素… 胰岛素抵抗（IR） TNF-α，ILs… Ins-R, GLUT, Mg+等 胰岛素浓度↑ 胰岛素敏感性和反应性↓ 糖原分解， 糖异生增加 血糖升高 胰岛素浓度升高 应激性高血糖与预后 增加冠心病心肌梗死患者的死亡率以及心律失常、呼吸衰竭发生率；影响急性缺血性脑卒中的预后 增加外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率 影响代谢与内环境平衡 高血糖对ICU病人预后的影响 —by Krinsley JS Mix- ICU (Stamford) 回顾分析: Oct.1, 1999~Apr.4, 2002，n=1826 血糖升高水平与预后关系 血糖浓度（mean） ICU病死率 % 4.4～5.5 mmol/L 9.6 5.6～6.6 mmol/L 12.5 16.7 mmol/L 42.5 血糖升高水平与各类重症病人的ICU病死率密切相关,存活组平均血糖水平低于非存活组 Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478 应激性高血糖控制策略 《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）》 目标血糖控制在6.1-8.3mmol/L，可获得较好的改善重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率 强化胰岛素的治疗，密切监测血糖 营养支持中葡萄糖的输入量控制在≤200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动 瑞代?平稳血糖 - 缓释淀粉的吸收 普通肠内营养 瑞代 瑞代? - 缓释淀粉对血糖的影响 高分解代谢 蛋白分解增加 蛋白合成减少 营养不良 免疫应答下降 组织愈合减慢 呼吸肌肉萎缩 细胞代谢障碍 MODS 病情迁延 ICU内滞留 危重病人的高分解代谢 Yu Kang，et al. ILSI(CHINA) Report, 2004 住院病人入院时低白蛋白血症百分比(％) [回顾性研究，n＝1485， Alb35g/L] 危重病人毛细血管渗漏增加 最常见、最主要的原因是毛细血管通透性增加导致白蛋白血管内外分布改变及白蛋白丢失 严重感染病人白蛋白的漏出量可增加3倍 外伤和感染会导致血清白蛋白水平在3-7d降低约10-15g/L Doweiko JP, Nompleggi DJ. Role of albumin in human physiology and pathophysiology.