类风湿关节炎中西医诊断及治疗.pptVIP

类风湿抗体检测 鉴别诊断需要做免疫学检查的情况 不明原因的发热； 不明原因的关节肿痛； 肌痛肌无力； 不明原因中性粒细胞及淋巴细胞减少； 不明原因的肝脾淋巴结肿大； 肾脏损害； 血管炎（包括各种皮损、口腔溃疡、虹膜炎）等。 该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登(Heberden)结节，而在近端指关节可出现布夏尔(Bouchard)结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指问关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。x线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期町由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。 本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HLA—B27阳性而RF阴性。骶髂关节炎及脊柱的x线改变对诊断有重要意义。 Ss及SLE等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的RA还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。 “倒金字塔模式”——开始治疗时就使用强有力的药物，如细胞毒性免疫抑制剂等改变病情的抗风湿药。常用于急性期治疗。 “下台阶式”——开始用多种药物联合“围剿”，然后把组合药物逐渐分别停用，最后选择1-2种有效、副作用小的药物维持。 “波浪式模式”——在1-2种药物治疗基础上，加以阶段性治疗，在病情呈波动上升时给予加强治疗，以后再恢复基础治疗，如此重复多次。常用于缓解期治疗。 根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使用中应注意以下几点：①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先选用一种NSAID。应用数日至I周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上NSAIDs；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX一2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂； 4.2.2.3 来氟米特(LEF) 剂量为10～20 mg／d，口服。主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。 4.2.3.4 抗CD20单抗：利妥昔单抗(rituxiaIIIb)的推荐剂量和用法是：第一疗程可先予静脉输注500-1000mg，2周后重复1次。根据病情可在6—12个月后接受第2个疗程。每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙。利妥昔单抗主要用于TNF-a拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。 4.2.3.5 CTLA4-Ig：阿巴西普(abatacept)用于治疗病情较重或TNF—a拮抗剂反应欠佳的患者。根据患者体质量不同，推荐剂量分别是：500mg(60kg)、750mg(60-100 kg)、1000nag (100kg)，分别在第O、2、4周经静脉给药，每4周注射1次。主要的不良反应是头痛、恶心，可能增加感染和肿瘤的发生率。 中医诊断及治疗 病因病机 RA属中医“历节病”、“尪痹”的范畴，其 病程多反复发作缠绵难愈。 病因病机 肝肾不足，气血亏虚 ，正虚邪恋，感受风寒湿邪，寒热错杂 ，痰瘀互结，阻滞经脉。 辨证分型 风寒湿型 风湿热型 分型论治 寒热错杂型 气血亏虚型 肝肾亏损型 疾病初期：防己黄芪汤合桂枝汤加减，常用药物如防风、黄芪、白术、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草 寒邪较重：麻黄附子细辛汤合桂枝汤或乌头汤加减，常用药物如：麻黄、附子、细辛、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草 湿邪较重：薏苡仁汤加减，常用药物如：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草等。 病变较久，兼见气血不足，肝肾两虚者，可用大防风汤加减，常用药物如：熟地、当归、党参、白芍、川芎、黄芪、白术、防风、附子、杜仲、炙甘草等。 本证多见于类风湿性关节炎的活动期，以早中期较为多见。用白虎加桂枝汤加减。常用药物如生石膏、知母、薏苡仁、忍冬藤、地龙、桂枝、威灵仙、甘草 本证多见于急性活动期，但亦可见于慢性风湿性关节炎。用桂枝芍药知母汤加减。常用药物如桂枝、白芍、知母、麻黄、防风、炮附子、白术、地龙、生黄芪、炙甘草、鸡血藤、鹿角霜、生姜等 见病程较长，经久不愈RA者，用补阳还五汤合身痛逐瘀汤加减。常