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小儿痉挛型脑瘫个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患儿张某，男，2岁，因“肢体活动障碍2年，加重1月”于202X年X月X日入院。患儿系G1P1，孕34周早产，出生体重1.8kg，出生时因“新生儿窒息”行复苏治疗（Apgar评分：1分钟3分，5分钟7分），生后第7天因“新生儿缺氧缺血性脑病”在当地医院住院治疗14天，出院后家长发现患儿肢体活动较同龄儿童迟缓，未系统康复治疗。近1月患儿右侧肢体僵硬明显加重，不能独立坐立，喂养时呛咳频繁，为进一步治疗就诊我院，门诊以“痉挛型脑瘫（右侧偏瘫型）”收入儿科康复病房。

（二）入院评估

一般情况

患儿神志清楚，精神尚可，体重8.5kg（低于同龄儿童均值10%，参照WHO2岁儿童体重标准：男童均值12.24kg，标准差1.23kg），身高82cm（同龄儿童均值88.5cm，标准差2.4cm）。体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg，经皮血氧饱和度98%（空气下）。皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，前囟已闭，头颅无畸形，眼距正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，乳牙萌出8颗，咽无充血，扁桃体无肿大。

身体评估

（1）运动系统：右侧肢体肌张力增高，Ashworth分级：右侧上肢Ⅲ级（被动活动时在关节活动范围的大部分出现阻力，仍能较容易活动），右侧下肢Ⅱ级（被动活动时在关节活动范围后50%出现阻力）；左侧肢体肌张力正常（AshworthⅠ级）。右侧肩关节主动活动度：前屈60°（正常90°），外展55°（正常90°）；右侧肘关节主动屈曲45°（正常135°），伸展160°（正常180°）；右侧髋关节主动屈曲55°（正常120°），外展20°（正常45°）；右侧膝关节主动屈曲40°（正常135°），伸展170°（正常180°）；右侧踝关节背伸0°（正常20°），跖屈60°（正常45°）。患儿不能独立翻身，需辅助才能从仰卧位转为侧卧位；不能独立坐立，扶持坐位时躯干向右侧倾斜；站立时右侧足尖着地，左侧足平放，不能独立行走。

（2）神经系统：神志清楚，精神反应可，对声音、光线刺激有反应。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。右侧肢体腱反射（膝反射、踝反射）亢进（+++），左侧腱反射正常（++）；右侧Babinski征阳性，左侧阴性；脑膜刺激征阴性。

（3）其他系统：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱无侧弯、后凸，四肢无畸形（除右侧肢体痉挛外）。

辅助检查

（1）头颅MRI（202X年X月X日，外院）：双侧大脑半球脑白质区见多发斑片状T1WI低信号、T2WI高信号影，以右侧额叶、顶叶为主，脑沟、脑回增宽，脑室系统未见明显扩张，提示脑白质软化灶（符合缺氧缺血性脑病后遗症改变）。

（2）脑电图（202X年X月X日，我院）：背景活动为8-10Hzα波，调幅可，未见棘波、尖波等痫样放电，排除癫痫发作。

（3）发育评估（Gesell发育诊断量表，入院当日）：大运动能区55分（正常≥85分），精细运动能区60分，适应性行为能区65分，语言能区50分，个人-社交能区62分，整体发育商（DQ）58分（属于中度发育迟缓，DQ55-75分为中度）。

（4）实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白115g/L（正常110-120g/L），血小板230×10?/L；血生化：总蛋白65g/L（正常60-80g/L），白蛋白40g/L（正常35-50g/L），总胆红素8μmol/L，谷丙转氨酶18U/L，血钠135mmol/L，血钾4.2mmol/L，血糖4.5mmol/L，均在正常范围；维生素D水平：25-羟维生素D20ng/ml（正常≥20ng/ml，处于正常下限）。

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍

与脑损伤导致右侧肢体肌张力增高、运动协调能力异常有关。依据：患儿右侧上肢AshworthⅢ级、下肢Ⅱ级，关节活动度受限，不能独立翻身、坐立及行走，Gesell大运动能区评分55分，符合中度运动发育迟缓。

（二）营养失调：低于机体需要量的风险

与吞咽协调能力差导致喂养困难、运动障碍增加能量消耗有关。依据