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小儿慢性肾衰竭个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，男，5岁，于2024年X月X日因“水肿伴乏力、食欲减退3个月，加重1周”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育史无异常，无传染病及遗传病家族史。入院时主诉：近1周双下肢水肿较前明显加重，按压有凹陷，晨起眼睑水肿，活动后易累，每餐进食量较3个月前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐、腹泻，尿量较前减少，每日约400-500ml，尿色深黄。

（二）病史评估

既往史：患儿2年前因“眼睑水肿、尿色加深”在外院诊断为“急性肾小球肾炎”，予青霉素抗感染、氢氯噻嗪利尿等治疗2周后症状缓解，出院后未定期复查肾功能。1年前患儿偶有乏力，家长未重视，未就医。

现病史：3个月前患儿无明显诱因出现双下肢轻度水肿，活动后乏力明显，食欲下降，家长带其至社区医院就诊，查尿常规示尿蛋白（++），红细胞（+），予“肾炎康复片”口服1个月，症状无改善。1周前患儿受凉后水肿加重，波及双下肢至膝关节，伴恶心、食欲差，尿量减少，遂来我院就诊，门诊查血肌酐380μmol/L、尿素氮16mmol/L，以“慢性肾衰竭（CKD4期）”收入院。

用药史：近3个月口服“肾炎康复片”（每次1片，每日3次），无其他长期用药史，无药物过敏史。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg（5岁儿童正常血压约90-110/60-75mmHg，患儿血压偏高）。

全身检查：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，眼睑轻度水肿；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，双下肢可见凹陷性水肿，达膝关节水平；浅表淋巴结未触及肿大；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，气管居中；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肾区叩击痛（±）；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：血红蛋白85g/L（正常参考值110-120g/L，提示中度贫血），红细胞计数3.2×1012/L（正常4.0-4.5×1012/L），白细胞计数6.5×10?/L（正常4.0-12.0×10?/L），血小板计数205×10?/L（正常100-300×10?/L），红细胞压积25%（正常33%-40%）。

肾功能：血肌酐450μmol/L（正常27-62μmol/L，显著升高），尿素氮18mmol/L（正常2.5-6.4mmol/L，升高），尿酸480μmol/L（正常150-350μmol/L，升高），估算肾小球滤过率（eGFR）18ml/（min?1.73m2）（正常≥90ml/（min?1.73m2），提示CKD4期）。

电解质：血钾5.6mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L，轻度高钾），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L，轻度低钠），血钙1.8mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L，低钙），血磷2.3mmol/L（正常1.3-1.9mmol/L，高磷），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L）。

尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（+）/HPF，尿比重1.010（正常1.015-1.025，降低），尿糖（-），尿酮体（-），尿沉渣镜检可见少量颗粒管型。

影像学检查：肾脏B超示双肾体积缩小（右肾7.0cm×3.5cm×3.2cm，左肾6.8cm×3.4cm×3.0cm，正常5岁儿童肾长径约8-9cm），皮质变薄（皮质厚度约0.5cm，正常约1.0-1.2cm），皮髓质分界不清，肾内结构紊乱，提示慢性肾实质损害。

其他：血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L，轻度降低），总胆固醇5.8mmol/L（正常5.2mmol/L，轻度升高），甲状旁腺激素（PTH）350pg/ml（正常15-65pg/ml，显著升高）。

（五）心理社会评估

患儿因长期患病、身体不适，对住院环境及治疗操作（如静脉穿刺）存在恐惧，常哭闹、抗拒检查；家长对“慢性肾衰竭”疾病认知不足，担心患儿预后及治疗费用，表现为焦虑、紧张，频繁向医护人员询问病情，对治疗方案存在疑虑，家庭经济状况一般，无长期医疗保障，存在一定经济压力。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多与肾功能减退导致水钠潴留、肾小球滤过率下降有关

依据：患儿双下肢凹陷性水肿（达膝关节），眼睑水肿，尿量减少（每日400-500ml），血钠132mmol/L（轻度低钠），血钾5.6mmol/L（轻度高钾