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小儿平滑肌肉瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，男性，4岁，因“发现右下腹肿块2月余，伴间断腹痛、发热1周”于某三甲儿童专科医院小儿肿瘤科入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，既往体健，无手术史、外伤史，无肿瘤家族史，按国家计划免疫接种疫苗。入院时体重15kg，身高98cm，神志清楚，精神萎靡，主动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患儿家长2月前为患儿洗澡时偶然发现右下腹可触及一“鸡蛋大小”肿块，质地偏硬，无明显压痛，患儿无腹痛、腹胀、呕吐等不适，未予特殊处理。1周前患儿无明显诱因出现间断性腹痛，以右下腹为主，呈阵发性钝痛，每次持续5-10分钟，可自行缓解，伴发热，体温最高38.9℃，无寒战、抽搐，无恶心、呕吐，无腹泻、便血，无尿频、尿急、尿痛。家长带患儿至当地医院就诊，腹部超声提示“右下腹占位性病变”，为进一步诊治转诊至我院。入院当日，患儿仍有腹痛发作，频率较前增加（每日3-4次），体温波动于37.8-38.5℃，进食量较平时减少约1/3，夜间睡眠受影响。

（三）体格检查

生命体征：体温38.7℃，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，无脱水貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大（颈部、腋窝、腹股沟区均未扪及异常淋巴结）。

专科检查：腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹可触及一大小约5.5cm×4.3cm肿块，质地硬，边界欠清，活动度差，压痛（+），无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），未闻及血管杂音。肛门指检未触及异常，指套无染血。

其他系统检查：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；脊柱四肢无畸形，关节活动正常，神经系统检查（生理反射存在，病理反射未引出）。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞15.6×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞82.3%（参考值50%-70%），淋巴细胞15.7%（参考值20%-40%），血红蛋白92g/L（参考值110-130g/L），血小板285×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白28mg/L（参考值0-10mg/L）。

血生化：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值13-35U/L），肌酐35μmol/L（参考值27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（参考值1.8-6.5mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠135mmol/L（参考值130-145mmol/L），氯99mmol/L（参考值96-108mmol/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L）。

肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL（参考值0-25ng/mL），癌胚抗原（CEA）1.8ng/mL（参考值0-5ng/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL（参考值0-16.3ng/mL）。

凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L），无异常。

影像学检查：

腹部超声：右下腹探及大小约5.2cm×4.1cm×3.8cm低回声肿块，边界欠清，内部回声不均，可见少许点状强回声，CDFI示肿块内部及周边可见少许血流信号；腹腔内未见明显积液，肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。

腹部增强CT：右下腹见类圆形软组织密度影，大小约5.4cm×4.2cm×3.9cm，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度增加，边界仍欠清，邻近回肠肠管受压移位，肠壁未见明显增厚；腹膜后及腹腔内未见肿大淋巴结，未见腹水，肝、肺未见转移灶。

胸部X线片：双肺野清晰，肺纹理走行正常，心影大小形态正常，肋膈角锐利，无肺部转移征象。

病理检查：

超声引导下右下腹肿块穿刺活检：镜下见梭形肿瘤细胞，排列呈束状、编织状，细胞异型性明显，核分裂象可见（约5-6个/10HPF）；免疫组化：平滑肌肌动蛋白（SMA）（+），结蛋白（Desmin）（+），Ki-67指数约30%，CD34（-），S-100（-），符合“平滑肌