小儿脓毒性休克个案护理报告.docxVIP

小儿脓毒性休克个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，男，1岁2个月，体重10kg，籍贯河南省郑州市，于202X年X月X日因“发热4天，精神差、拒食1天”由急诊收入儿科ICU。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，既往体健，无过敏史、手术史，按国家计划免疫规范完成疫苗接种，父母无基础疾病，非近亲结婚，家族中无遗传病史。

（二）病史采集

现病史：患儿4天前无明显诱因出现发热，体温最高39.8℃，伴轻咳，无喘息、呕吐，家长自行给予“对乙酰氨基酚混悬滴剂”口服后体温可暂时降至37.5℃左右，但间隔4-6小时再次升高。1天前患儿体温持续波动在39.0-40.2℃，精神明显变差，呈嗜睡状态，拒绝进食进水，偶有烦躁哭闹，尿量较前减少（约30ml/12h），手脚冰凉，皮肤出现花纹，遂紧急前往我院急诊。急诊查血常规示“白细胞28.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%，血小板85×10?/L”，给予“头孢曲松钠1.0g静脉滴注”抗感染、“生理盐水100ml快速静滴”扩容后，以“脓毒症、休克早期”收入ICU。

既往史：无反复呼吸道感染史，无腹泻病史，无心脏病、肾脏病等慢性疾病史。

个人史：出生后母乳喂养至6个月，现以配方奶为主食，辅食添加正常（粥、蛋羹、碎菜等），近1个月体重增长0.3kg；睡眠规律，每日睡眠12-14小时；大小便正常（入院前每日排便1次，尿量约500ml/d）。

家族史：父母均健康，无传染病及遗传病史，家中无类似发热患者。

（三）入院时病情评估

一般状况：患儿神志嗜睡，呼之能短暂睁眼，无自主活动；体温39.5℃（腋温），心率165次/分，呼吸42次/分，血压72/45mmHg（儿童正常血压下限为80/50mmHg），经皮氧饱和度92%（自然空气下）；体重10kg，身高78cm，均处于同龄儿童正常范围。

全身皮肤黏膜：面色苍白，口唇发绀，四肢皮肤冰凉（膝肘以下明显），皮肤弹性差，前囟凹陷约0.5cm×0.5cm，躯干及四肢可见散在花斑样皮疹，无出血点、黄疸；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

呼吸系统：呼吸急促，节律规整，双肺听诊可闻及散在湿性啰音，无哮鸣音；腹式呼吸为主，无三凹征，胸廓对称，无畸形。

循环系统：心音尚有力，律齐，未闻及病理性杂音；毛细血管充盈时间5秒（正常2秒），股动脉搏动减弱，四肢末梢脉搏触不清。

消化系统：腹软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音减弱（约2次/分），无呕吐、腹泻，肛门指检无大便潴留。

神经系统：嗜睡，烦躁时可哭闹，四肢肌张力减弱，拥抱反射、吸吮反射减弱，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

实验室检查：

（1）血常规（入院即刻）：白细胞29.3×10?/L（参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞百分比90.5%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.2%（参考值20-40%），血小板78×10?/L（参考值100-300×10?/L），血红蛋白115g/L（参考值110-130g/L），C反应蛋白（CRP）128mg/L（参考值8mg/L），降钙素原（PCT）25ng/ml（参考值0.05ng/ml）。

（2）血生化（入院2小时）：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）112U/L（参考值8-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐88μmol/L（参考值27-62μmol/L），尿素氮10.5mmol/L（参考值1.8-6.5mmol/L）；血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠125mmol/L（参考值130-150mmol/L），血氯90mmol/L（参考值96-110mmol/L），血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），乳酸6.8mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L）。

（3）凝血功能（入院3小时）：凝血酶原时间（PT）16.8秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）45.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原1.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体3.2mg/L（参考值0.5mg/L）。

（4）血培养（入院即刻送检，48小时回报）：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢曲松耐药。

（5）动脉血气分析（入院1小时，自然空气下）：pH7.22（参考值7.35-7.45），PaO?62mmHg（参