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小儿慢性中耳炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，男，4岁，体重16kg，于202X年X月X日因“反复左耳疼痛伴流脓6个月，加重3天”入院。患儿系足月顺产，无出生窒息史，按国家计划免疫程序完成预防接种，否认食物、药物过敏史，既往每年因“上呼吸道感染”就诊3-4次，无中耳炎手术史，父母无耳部疾病家族史。

（二）主诉与现病史

患儿家属主诉，近6个月来患儿反复出现左耳疼痛，每月发作1-2次，每次疼痛持续2-3天，伴外耳道淡黄色脓液流出，量约2-3ml/天，无异味，自行使用“盐酸洛美沙星滴耳液”（具体用量不详）后症状可缓解。3天前患儿受凉后出现鼻塞、流涕，左耳疼痛再次发作，且较前加剧，患儿哭闹不安，拒绝触碰左耳，外耳道脓液增多至5-6ml/天，呈黄绿色，伴异味，同时出现发热，体温最高38.5℃，无呕吐、抽搐、耳后红肿等症状，口服“小儿氨酚黄那敏颗粒”后体温波动在37.8-38.2℃，为进一步治疗来院就诊，门诊以“慢性中耳炎急性发作（左）”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：否认哮喘、先天性心脏病、贫血等慢性疾病史，无外伤、输血史，无传染病接触史。个人史：患儿为独生子女，家庭居住环境通风良好，父母均为公司职员，文化程度大专，家庭经济条件中等。患儿平时饮食习惯良好，不挑食，每日睡眠时间约10小时，活动量正常，近6个月因中耳炎反复，户外活动时间减少。

（四）体格检查

生命体征：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身检查：神志清楚，精神萎靡，哭闹不安，发育正常，营养中等，体型匀称。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻腔黏膜充血，可见少量清涕，鼻中隔无偏曲。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，肺部听诊呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱、四肢无畸形，关节活动正常，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：左耳廓无红肿、畸形，外耳道皮肤充血，可见黄绿色脓性分泌物溢出，量约0.5ml，质稠，有异味。用无菌棉签轻柔清理外耳道分泌物后，通过耳内镜检查见左耳鼓膜紧张部穿孔，穿孔直径约0.3cm，穿孔边缘黏膜充血、水肿，鼓室腔内可见脓性分泌物附着；右耳外耳道清洁，鼓膜完整，标志清晰，光锥反射存在，无充血、内陷。

（五）辅助检查

听力检查：采用小儿行为测听法（视觉强化测听），结果显示左耳气骨导差25-30dBHL（中度传导性听力损失），右耳气骨导差10dBHL（听力正常），患儿对左侧60dB声音反应延迟，对右侧40dB声音反应灵敏。

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例72%（参考值40%-75%），淋巴细胞比例25%（参考值20%-50%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白125g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白18mg/L（参考值0-10mg/L）。外耳道脓液细菌培养+药敏试验（入院第2天）：培养出流感嗜血杆菌，对阿莫西林克拉维酸钾敏感，对头孢噻肟钠中度敏感，对红霉素耐药。

影像学检查：颞骨CT（入院第3天）：左侧中耳腔可见软组织密度影，鼓室黏膜增厚，乳突气房内可见少量渗出液，右侧中耳及乳突结构正常，无骨质破坏征象。

（六）心理社会评估

患儿心理状态：因持续耳痛及陌生环境，患儿表现为焦虑、恐惧，拒绝医护人员触碰耳部，哭闹频繁，对治疗操作（如耳内镜检查、滴药）极度抗拒，依赖父母陪伴，仅在玩熟悉的玩具时情绪可短暂平稳。

家属心理状态：患儿父母因患儿病情反复6个月，担心长期中耳炎影响听力发育及语言功能，表现出明显焦虑，频繁向医护人员询问“能否彻底治愈”“听力会不会一直不好”，对疾病病因、治疗疗程及家庭护理知识了解不足，存在“症状缓解就可以停药”的错误认知。

社会支持系统：患儿家庭关系和睦，父母可全程陪伴住院，能积极配合治疗，但缺乏中耳炎相关疾病知识的获取渠道，主要依赖网络碎片化信息，对专业护理指导需求迫切。

二、护理问题与