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小儿神经性尿频个案护理报告（患者张某）

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，3岁6个月，于202X年X月X日因“日间排尿频繁2周”就诊于我院儿科门诊，后转入儿科护理单元进行个案管理。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生长发育与同龄儿童一致（身高98cm，体重15kg，头围48cm，均位于同龄儿童第50-75百分位）。目前就读于社区幼儿园小班，入园1个月，父母均为公司职员，家庭关系和睦，无长期异地分居情况，家长对患儿健康关注度高，但对“小儿神经性尿频”认知不足。

（二）主诉与现病史

患儿家长主诉：患儿近2周无明显诱因出现日间排尿次数增多，每日12-15次，每次尿量约10-20ml，排尿时无哭闹、尿急、尿痛，无尿失禁；夜间排尿2-3次，需家长唤醒排尿，偶有因排尿延迟导致内裤轻微浸湿。患儿尿频症状与活动状态相关，在幼儿园集体活动（如手工课、户外活动）或陌生人来访时症状加重，在家中安静玩耍（如看绘本、玩积木）时症状稍缓解。患儿无发热、咳嗽、呕吐、腹泻等伴随症状，食欲正常，每日进食主食约100g、蔬菜80g、肉类50g，饮水量约1000ml/日（含牛奶200ml），大便每日1次，性状正常。

患儿家长补充：患儿入园前排尿规律，日间5-6次/日，夜间0-1次/日，无需唤醒。入园后1周开始出现尿频，家长曾自行减少患儿饮水量（降至500ml/日），但尿频无改善，且患儿出现口唇干燥、饮水意愿强烈等情况，遂恢复正常饮水。期间未自行用药，无外伤、异物接触史。

（三）既往史与家族史

既往史：患儿既往体健，无泌尿系统感染、肾脏疾病、神经系统疾病史；无食物、药物过敏史；按国家免疫规划完成疫苗接种（卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等均已全程接种）；无手术、输血史。

家族史：父母无泌尿系统疾病、精神心理疾病史；祖父患高血压，祖母患2型糖尿病，均无尿频相关症状；无遗传病、传染病家族史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃（腋温），脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg（儿童标准血压：收缩压=80+年龄×2=87mmHg，舒张压=收缩压×2/3≈58mmHg，患儿血压略低于同龄儿童下限，无头晕、乏力等症状，考虑与测量时患儿紧张有关）。

一般状况：神志清楚，精神状态良好，应答准确，无烦躁、哭闹；皮肤黏膜无黄染、皮疹，口唇湿润，弹性良好；眼窝无凹陷，前囟已闭，颅骨无畸形。

专科检查：腹部平软，无腹胀，肝脾未触及肿大；膀胱区无压痛，无包块；肾区无叩击痛；外生殖器检查：外阴清洁，无红肿、异常分泌物，尿道口无畸形、狭窄；脊柱生理弯曲正常，无侧弯、后凸，四肢活动自如，神经系统检查（膝跳反射、跟腱反射、巴氏征）均正常，无病理征。

（五）辅助检查

尿常规（202X年X月X日，门诊）：外观清澈，pH值6.5，尿比重1.015，尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆红素（-），尿胆原（正常），白细胞0-1/HPF，红细胞0/HPF，管型0/HPF，结晶（-），尿沉渣镜检无异常，排除泌尿系统感染。

尿培养+药敏试验（202X年X月X日，门诊）：采集清洁中段尿，培养48小时无细菌生长（菌落计数103CFU/ml），排除细菌感染性膀胱炎。

泌尿系超声（202X年X月X日，门诊）：双肾大小正常（左肾7.5cm×3.8cm，右肾7.4cm×3.7cm），形态规则，实质回声均匀，集合系统无分离；膀胱充盈良好，壁光滑，厚度约1.5mm（正常儿童膀胱壁厚度2mm），内透声好，无结石、占位性病变；残余尿量约5ml（正常儿童残余尿量10ml），排除膀胱容量减少、肾积水、膀胱结石等器质性病变。

血常规（202X年X月X日，门诊）：白细胞计数7.8×10?/L（参考值4-12×10?/L），中性粒细胞百分比45%（参考值35%-75%），淋巴细胞百分比50%（参考值20%-50%），血红蛋白125g/L（参考值110-140g/L），血小板计数250×10?/L（参考值100-300×10?/L），无感染、贫血征象。

心理行为评估（202X年X月X日，护理单元）：采用“儿童焦虑量表（RCADS）幼儿版”评估患儿情绪状态，患儿在“分离焦虑”维度得分12分（正常10分），其余维度（社交焦虑、躯体化焦虑）得分正常；家长采用“焦虑自评量表（SAS）”评估，得分58分（正常50分，轻度焦虑），主要因“担心患儿病情是否为严重疾病”“影响幼儿园适应”产生焦虑。

（六）疾病诊