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失盐性肾炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，因“反复乏力、纳差3个月，加重伴恶心呕吐1周”于2025年7月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，无明显腹痛、腹泻，未予重视。1周前上述症状加重，出现恶心、呕吐，每日呕吐2-3次，为胃内容物，量约100-200ml/次，伴头晕、视物模糊，无耳鸣、黑矇，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白120g/L，血小板210×10?/L；血生化：血钠115mmol/L，血钾3.2mmol/L，血氯80mmol/L，血肌酐180μmol/L，尿素氮10.5mmol/L，血糖5.6mmol/L；尿常规：尿蛋白（++），尿比重1.010；血压90/60mmHg，心率95次/分。急诊以“电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）、肾功能异常原因待查”收入肾内科病房。患者既往有“2型糖尿病”病史10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.0-7.0mmol/L；否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日20支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，已戒酒2年。已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦。

（二）入院护理评估

1.生命体征评估：入院时体温36.8℃，脉搏95次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤弹性差，干燥无汗。

2.症状与体征评估：患者主诉全身乏力，四肢酸软，无法独立下床活动；恶心感明显，偶有呕吐；头晕，站立时加重。查体：眼睑无水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分；双下肢无水肿，四肢肌力3级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

3.实验室及影像学检查评估：入院后完善相关检查，血生化复查：血钠118mmol/L，血钾3.3mmol/L，血氯82mmol/L，血肌酐190μmol/L，尿素氮11.2mmol/L，尿酸450μmol/L，二氧化碳结合力22mmol/L；尿生化：尿钠80mmol/L，尿钾25mmol/L，尿氯60mmol/L；24小时尿蛋白定量1.5g；肾功能显像：双肾血流灌注略减低，肾小球滤过率（GFR）55ml/min·1.73m2；肾脏超声：双肾大小正常，皮质回声略增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离；胃镜检查：慢性非萎缩性胃炎；心电图：窦性心律，ST-T段轻度压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。

4.心理社会评估：患者因病情突然加重，对疾病诊断不明确，担心预后，表现出焦虑情绪，频繁向医护人员询问病情，夜间入睡困难，睡眠时间约4-5小时/晚。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但对失盐性肾炎相关知识缺乏，存在担忧和困惑。

5.营养状况评估：患者近3个月进食量明显减少，近1周因恶心呕吐进食更少，体重较3个月前下降5kg，目前体重60kg，身高170-，BMI20.7kg/m2，属于轻度营养不良。血清白蛋白32g/L，略低于正常范围（35-50g/L），提示蛋白质摄入不足。

（三）疾病诊断与鉴别诊断

根据患者临床表现（乏力、纳差、恶心呕吐、低钠血症、低血压）、实验室检查（尿钠升高、尿比重降低、肾功能异常）及影像学检查，结合患者既往糖尿病病史，经肾内科x医师查房后，初步诊断为：1.失盐性肾炎；2.电解质紊乱（低钠血症、低钾血症、低氯血症）；3.慢性肾功能不全（CKD3期）；4.2型糖尿病；5.慢性非萎缩性胃炎。

鉴别诊断：1.糖尿病肾病：患者有2型糖尿病病史10年，但糖尿病肾病多表现为蛋白尿、水肿、高血压，而该患者无水肿，血压偏低，尿钠明显升高，与糖尿病肾病表现不符，故暂不考虑。2.肾上腺皮质功能减退症：可表现为低钠血症、低钾血症、低血压，但常伴有皮肤色素沉着、乏力、体重下降等，该患者无皮肤色素沉着，查促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇水平正常，故可排除。3.胃肠道疾病：患者有恶心呕吐症状，胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，但胃肠道疾病所致电解质紊乱多为丢失过多，尿钠应降低，而该患者尿钠升高，故胃肠道疾病为次要诊断，非电解质紊乱的主要原因。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与大量失盐、呕吐导致体液丢失过多有关。

2.电解质紊乱（低钠血症、低钾血症、低氯血症）与肾脏失盐、失钾及呕吐有关。

3.活动无耐力与低钠血症、低钾血症导致肌肉无力及贫血有关。

4.营养失调：低于机体需