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声带黏膜白斑病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，退休教师，因“声音嘶哑进行性加重3个月，伴咽干、异物感1周”于2025年3月10日入院。患者既往有吸烟史30年，平均每日吸烟20支，未戒烟；饮酒史25年，每周饮用白酒3-4次，每次约250ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，初始为间歇性，晨起时明显，经休息后可缓解，未予重视。随后声音嘶哑逐渐加重，发展为持续性，影响日常交流，遂于当地医院就诊，行喉镜检查提示“双侧声带前中1/3处可见白色斑块样物，表面欠光滑”，给予“金嗓散结丸”口服治疗2周，症状无明显改善。1周前患者出现咽干、咽喉部异物感，偶有刺激性咳嗽，无咳痰、咯血，无呼吸困难、吞咽困难，为求进一步诊治来我院，门诊以“声带黏膜白斑病”收入院。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重72kg，BMI23.5kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部检查：外耳及外耳道未见异常，鼓膜完整，标志清晰。鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，双侧下鼻甲无肥大，各鼻窦区无压痛。口咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁可见少量淋巴滤泡增生。喉镜检查（2025年3月10日）：间接喉镜下见会厌无红肿，抬举良好，双侧声带黏膜轻度充血，前中1/3处可见白色斑块样病变，左侧斑块约0.8-×0.5-，右侧斑块约0.6-×0.4-，表面欠光滑，声带运动良好，闭合时有轻度缝隙。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.喉镜检查（2025年3月10日，我院）：纤维喉镜下见双侧声带黏膜充血，前中1/3交界处可见白色斑块，左侧斑块范围约0.9-×0.6-，右侧约0.7-×0.5-，表面粗糙，边界尚清，声带振动可，闭合欠佳。取左侧声带斑块组织行病理检查，结果回报：（声带）黏膜上皮增生伴角化过度及角化不全，*局部可见轻度异型增生，未见癌细胞（病理号：2025-P12345）。

2.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶45U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L；肾功能：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。谷丙转氨酶略高于正常，考虑与长期饮酒有关。

4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。

5.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

6.心电图：窦性心律，心率78次/分，各导联ST-T段无异常改变，心电图正常。

（五）心理社会评估

患者为退休教师，性格开朗，平时社交活动较多，对声音质量要求较高。患病后因声音嘶哑影响交流，担心疾病x为喉癌，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量下降，入睡时间延长至1-2小时，多梦。患者家属对其病情较为关心，积极陪同就诊，但对声带黏膜白斑病的相关知识了解较少，存在一定的担忧。患者经济状况良好，医疗费用无明显压力，能积极配合治疗与护理。

（六）护理评估总结

通过对患者的全面评估，该患者主要存在以下问题：①声音嘶哑：与声带黏膜白斑病变导致声带振动及闭合不良有关；②咽干、咽喉异物感：与声带及咽喉部黏膜充血炎症有关；③焦虑：与担心疾病预后及声音恢复情况有关；④知识缺乏：缺乏声带黏膜白斑病的病因、治疗、护理及预防复发的相关知识；⑤不良生活习惯：长期吸烟、饮酒，增加疾病x风险；⑥谷丙转氨酶略高：与长期饮酒导致肝功能轻度受损有关。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.声音嘶哑与声带黏膜白斑病变引起声带振动及闭合功能障碍有关。

2.舒适受损（咽干