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升结肠横结肠恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，62岁，退休工人，因“反复腹痛伴排便习惯改变3月余，加重1周”于2025年3月15日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史。吸烟史30年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒史20年，每日约半斤白酒，已戒酒3年。家族中无恶性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现上腹部及脐周隐痛，呈间歇性，疼痛程度较轻，可忍受，无放射痛，与饮食、体位无明显关系。同时出现排便习惯改变，由原来的每日1次成形便变为每日2-3次稀糊状便，偶伴黏液，无便血、黑便，无里急后重感。当时未予重视，未进行特殊治疗。1周前患者腹痛症状加重，疼痛频率增加，呈持续性胀痛，程度较前明显加剧，影响夜间睡眠，排便次数增至每日4-5次，仍为稀糊状便，伴乏力、食欲减退，近1月体重下降约5kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行腹部CT检查提示：升结肠及横结肠肠壁增厚，管腔狭窄，考虑恶性肿瘤可能，伴周围淋巴结肿大。门诊以“结肠占位性病变”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重60kg，体重x20.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，上腹部及脐周压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。肛门指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠腔内未触及肿块，指套退出时无血染。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白112g/L，红细胞计数3.8×1012/L，血小板计数235×10?/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）28.6ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）85.3U/mL（正常参考值0-37U/mL），糖类抗原72-4（CA72-4）12.5U/mL（正常参考值0-6.9U/mL）。

2.影像学检查：腹部CT（2025年3月14日，我院门诊）：升结肠起始部至横结肠中段肠壁不规则增厚，最厚处约1.8-，管腔狭窄，增强扫描可见明显强化，周围脂肪间隙模糊，可见多发小淋巴结影，最大直径约1.2-；肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双侧肾脏及肾上腺未见异常，腹腔及盆腔未见积液。胸部CT（2025年3月15日，我院）：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影及大血管形态正常，双侧胸腔未见积液。

3.内镜及病理检查：电子结肠镜（2025年3月17日，我院）：进镜至回盲部，回盲瓣形态正常，升结肠起始部至横结肠中段可见一巨大不规则隆起型病变，表面黏膜粗糙、糜烂、溃疡形成，质脆，触之易出血，管腔狭窄，内镜无法通过。于病变处取6块组织送病理检查。病理诊断（病理号：2025-12345）：（升结肠横结肠）中分化腺癌，浸润至肠壁肌层，可见脉管癌栓，未见神经侵犯。免疫组化：CK7（-），CK20（+），CDX-2（+），Ki-67（约60%+），p53（+）。

（五）病情评估与诊断

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.升结肠横结肠中分化腺癌（T3N1M0，ⅢB期）；2.高血压病2级（很高危组）。患者目前存在的主要问题包括：持续性腹痛、排便习惯改变、乏力、食欲减退、体重下降，同时伴有焦虑情绪，担心疾病预后及治疗效果。营养状况评估：采用主观全面评定法（SGA），