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声带结核的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“声音嘶哑3月余，加重伴咳嗽、咳痰1周”于2025年3月10日入院。患者既往有肺结核病史5年，曾于2020年接受“异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇”四联抗结核治疗6个月，自述疗程结束时复查胸片提示病灶稳定。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史20年，平均每日20支，饮酒史15年，平均每日饮白酒约100ml。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈进行性加重，起初仅在长时间说话后出现，休息后可缓解，未引起重视。1个月前声音嘶哑明显加重，日常交流困难，伴有咽部干燥、异物感，自行服用“咽炎片”“金嗓子喉片”等药物，症状无明显改善。1周前出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量约5-10ml/日，偶有痰中带血丝，伴有午后低热，体温波动在37.5-38.0℃之间，夜间盗汗明显，体重较3个月前下降约5kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“声音嘶哑查因：声带病变？肺结核复发？”收入我科。

（三）体格检查

T：37.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：96%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部检查：外耳、鼻腔未见异常，咽部黏膜充血，双侧扁桃体无肿大。间接喉镜检查示：双侧声带充血、水肿明显，左侧声带前中1/3处可见一约0.5-×0.3-大小的灰白色溃疡灶，表面覆有少许脓性分泌物，声带运动尚可，但闭合不全。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-处，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）：45mm/h。C反应蛋白（CRP）：28mg/L。结核菌素试验（PPD）：硬结直径约15mm×18mm，强阳性。痰涂片抗酸杆菌检查：连续3次痰涂片，其中1次找到抗酸杆菌（+）。痰培养：结果待回报。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。血糖：5.6mmol/L。

2.影像学检查：胸部CT：双肺上叶可见散在斑片状、条索状高密度影，边界欠清，部分病灶内可见钙化灶，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。喉镜检查+活检：双侧声带充血水肿，左侧声带前中1/3处溃疡灶，取溃疡边缘组织3块送病理检查。病理结果回报：（声带）黏膜组织慢性炎症，可见结核结节形成及干酪样坏死，符合结核性病变。

3.其他检查：肺功能检查：FEV?/FVC：85%，FEV?占预计值80%，提示肺功能轻度下降。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：（1）声带结核；（2）继发性肺结核（双肺上叶，复治）。

2.病情分析：患者既往有肺结核病史，此次出现声音嘶哑进行性加重，伴有咳嗽、咳痰、低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状，间接喉镜及喉镜检查提示声带溃疡灶，病理检查找到结核结节及干酪样坏死，痰涂片找到抗酸杆菌，PPD试验强阳性，血沉及CRP升高，胸部CT提示双肺上叶结核病灶，故声带结核及继发性肺结核复治诊断明确。声带结核多继发于活动性肺结核，主要通过飞沫传播或血行播散引起，患者长期吸烟、饮酒，可能降低咽喉部黏膜抵抗力，促进结核杆菌感染。目前患者声带溃疡导致声音嘶哑明显，影响交流功能，且存在痰中带血，需警惕病情进一步x导致气道梗阻或大咯血的风险。同时，患者为复治肺结核，治疗难度较大，需注意监测药物不良反应及治疗效果。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损：与肺结核病灶导致肺通气功能轻度下降有关。

2.清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出有关。

3.语言沟通障碍：与声带充血、水肿、溃疡导致声音嘶哑有关。

4.营养失调：低于机体需要量与结核中毒症状（低热、盗汗）导致能量消耗增加，食欲下降有关。

5.体温过高：与结核杆菌感染引起的炎症反应有关。

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