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彭水康馨精神病医院住院患者入院病情评估表
一般情况
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
病区：
入院诊断：
入院时间：年月日
疾病特点评估
入院方式
□自愿□非自愿
1月内再入院□是□否
年龄段
□18岁以下□18—40岁□40-60岁□60岁以上
起病情况
□急性起病□亚急性起病□慢性起病
起病诱因
□无诱因□社会心理因素后起病□躯体因素后起病□其他()
病程特点
□初期发病□持续性病程□发作性病程
躯体疾病
□无□有（）
家族史
□阴性□阳性
精神症状评估
感知障碍
□感觉障碍□错觉□幻觉□感知综合障碍□无
思维障碍
□思维形式障碍□思维逻辑障碍□妄想□超价值观□强迫观念□无
注意障碍
□无□有
记忆障碍
□无□遗忘□记忆错误
智能障碍
□无□智力低下□痴呆
自知力
□完整□不全□缺失
情感障碍
□无□病理性优势情感□情感协调性障碍￡情感退化
意志障碍
□无□增强□减退□犹豫不决□其他
动作行为障碍
￡无□冲动行为□自伤自杀□行为被动退缩
□精神运动性兴奋□精神运动性抑制□其他
意识障碍
□对周围环境的意识障碍□自我意识障碍□无
社会功能障碍
□严重□一般□轻度□无
预后
□好□一般□差
风险评估
自杀风险评估
□高□一般□低
攻击风险评估
□高□中□低
物质滥用
□无□有
心理创伤
□无□有
外越
□无□有
病情严重程度
□严重□一般□轻度
今日行精神科疾病住院患者病情评估，并与患者家属/监护人就患者目前病情、精神现状、风险等情况进行了沟通，患者家属已就以上情况详细了解，签字确认。
评估医师签名：日期：
患者或监护人签名：与患者关系：联系电话：日期：
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