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非自愿住院治疗同意书

患者监护人：

患者目前符合《精神卫生法》第八十三条对“严重精神障碍”的诊断（疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重受损、对自身健康状况或客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍），经评估有：

伤害自身的行为；

伤害自身的危险；

危害他人安全的行为；

危害他人安全的危险，需按非自愿住院流程处理。

我同意医生的诊断评估，赞同医生建议患者住院治疗的意见，同意为患者按非自愿住院办理住院手续。

监护人签字：

年月日

我同意医生的诊断评估，但不赞同医生建议患者住院治疗的意见。我已了解不住院疗可能发生的风险，自愿承担一切后果。

监护人签字：

年月日

因患者病情变化，我同意医生的诊断评估，同意建患者由自愿住院转为非自愿住院治疗。

监护人签字：

年月日

医生签字：

年月日