精神病住院治疗协议书.docVIP

住院治疗协议书

甲方：精神病医院

乙方：是患者的。

乙方住址：。

患者：性别：年龄：岁。

患者身份证号码：

患者家庭住址：

患者于年月日在家属的陪同下将患者送到甲方就诊，经甲方医院对患者进行相应的检查后，门诊初步诊断：鉴于甲方是精神病专科医院，关于处置躯体疾病的处置及诊疗水平有限，甲方强烈要求乙方将患者送到上级医院进行治疗，确保患者的生命权和健康权。现乙方因自身原因，拒绝并放弃转上级医院治疗，甲方同时向乙方说明其风险和应该承担的责任，经甲、乙双方友好协商，达成如下协议：

甲方对患者所患精神疾病进行治疗。

第二、患者住院期间出现躯体疾病加重、新生疾病以及其它意外情况发生，甲方告知乙方（必须保持通讯畅通），乙方必须及时将患者转综合医院进行治疗，否则视为放弃躯体疾病治疗。并放弃因躯体疾病所致一切后果的追诉权，不因以上情况与甲方产生一切纠纷。

第三、乙方代表患者全体监护人对甲方进行承诺，患者在甲方住院治疗期间，患者发生非医疗故意行为导致意外情况如跌伤、自伤、自杀等导致伤残、甚至患者死亡等，均不与甲方产生任何法律与经济诉求，如果患者在甲方住院期间发生死亡，乙方立即从医院将死者尸体搬走，自行完善相关的安葬事宜，如果其余监护人向甲方提出的任何诉求均由乙方全部承担。

第四、乙方的信息准确无误，若患者在甲方住院期间发生任何纠纷，乙方应积极协调，如发生法律、经济及其他纠纷，乙方愿意承担全部责任。

第五、本协议未尽事宜，经双方协商一致，可以形成补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

第六、本协议一式三份，经甲、乙两方签字后生效，具有同等法律效力。甲、乙两方各持一份，甲方另行存档一份，报县卫健委，县残联。

甲方签字（盖章）：

乙方签字：

日期：年月日