8、保护性医疗措施知情告知书.docVIP

彭水康馨精神病医院

保护性医疗措施知情告知同意书

患者姓名??性别??年龄?入院时间：????诊断：

精神障碍疾病所致的语言、行为“非理智”的，威胁自身健康，而且严重威胁周围人群与公众的人身和财产安全，为了确保患者安全及周围人的人身财产安全，防止意外事件发生，根据《中华人民共和国精神卫生法》第四十条规定，运用或实施医疗保护性措施，是精神科唯一的辅助治疗或安全管理有效措施。

医疗保护性措施：指在医疗过程中，医务人员对该患者的病情特殊情况，紧急实施能答一种强制性，最大限度的、限制其行为、自由活动的医疗保护性措施，是病情治疗及护理的需要。其目的：最大限度地减少其他意外因素对患者伤害，患者对其他人的伤害及公共财产损害。

适应症：

1.?患者本人提出。

2.?精神症状支配下出现情况：伤害自己或他人危险行为，患者不配合治疗，拒绝服药，对输液不配合的。

3.?有自伤、自残的行为或危险，危及他人安全，口头威胁或攻击行为的。

4.?有破坏行为的，扰乱医疗秩序，危及诊疗安全的。

5.?该患者极度兴奋，躁动，自伤、自杀、毁物等造成自身安全或危及他人安全危险行为。各种原因引起谵妄状态，癫痫所致无意识的控制、酒精、活性物质所致行为絮乱，难以一时用药物控制其行为。

6.?紧张兴奋或木僵。

可能出现意外：

1.?由于患者极其不配合情况：会极度反抗，给予强制性控制与执行，用力不够平衡或过大、过猛会导致擦伤、挫伤、裂伤、关节僵硬、关节脱位、骨折等或隔离措施中自伤，自残等意外事件发生。

2.?其他意外事件《外伤性脑溢血、卒中、意外死亡》

3.?如果发生意外事件，医院不能处置的前提，家属或监护人必须配合，接出外诊，如果不接出外诊，造成死亡或巨大损失，由患者监护人或家属承担一切风险与责任。

如果患者监护人或家属选择不同意对该患者住院期间实施医疗保护性措施，在住院期间造成对自己人身财产安全或他人人身财产安全损害，公共财物损害，由患者监护人承担一切风险与法律责任。

医疗保护性措施沟通与知情告知同意书，为入院或住院期间实施医疗保护性措施沟通或告知，其余不另行医生或接诊医生已告知患者监护人或家属，患者监护人及家属承诺，已知晓、明白以上全部内容，情况属实,签字确认，方可操作。

患者监护人或家属签字：???年???月?日

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医生签名：???年???月??日