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*局灶性小脑损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“突发头晕伴行走不稳3小时”于2025年3月12日10:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者职业为退休教师，平素生活自理，无烟酒不良嗜好，子女均在本地工作，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者入院前3小时在家中早餐后突然出现持续性头晕，呈天旋地转感，伴恶心、未呕吐，同时出现行走不稳，向左侧偏斜，需家人搀扶才能站立。无头痛、视物模糊、肢体麻木无力，无言语不清、吞咽困难，无意识障碍及抽搐。家属遂拨打120急救电hua，急诊送入我院。急诊行头颅CT检查示：右侧小脑半球见类圆形低密度影，边界欠清，大小约2.0-×1.8-，考虑小脑梗死。为进一步治疗，以“急性脑梗死（右侧小脑半球）、高血压病2级（很高危组）”收入神经内科病房。

（三）体格检查

入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，言语清晰，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。双侧听力正常，Romberg征阳性（睁眼及闭眼均站立不稳，向左侧倾倒）。双侧指鼻试验：右侧指鼻不准，动作笨拙；左侧指鼻准确。双侧跟膝胫试验：右侧不能完成，左侧完成尚可。四肢肌力均为5级，肌张力正常，双侧腱反射对称（++），双侧病理征未引出。深浅感觉检查无异常。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。空腹血糖5.6mmol/L，血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。

2.影像学检查：头颅CT（2025-03-12急诊）：右侧小脑半球见类圆形低密度影，CT值约28Hu，边界欠清，大小约2.0-×1.8-，周围脑沟略增宽，第四脑室形态尚可，中线结构无移位。头颅MRI+DWI（2025-03-1215:00）：右侧小脑半球见斑片状长T1、长T2信号影，DWI序列呈高信号，ADC图呈低信号，提示急性梗死灶，大小约2.2-×1.9-，累及右侧小脑半球齿状核区域。脑血管造影（MRA）：右侧椎动脉V4段*局部管腔狭窄约30%，余颅内血管走行尚清晰，未见明显闭塞或动脉瘤形成。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏彩超：心内结构未见明显异常，左室舒张功能轻度减退。颈动脉超声：双侧颈总动脉内膜增厚，右侧颈内动脉起始段见0.8-×0.3-软斑形成，血流信号尚通畅。

（五）病情评估与护理诊断

根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，目前病情评估为：患者存在急性右侧小脑半球梗死，导致小脑性共济失调，主要表现为头晕、行走不稳、指鼻及跟膝胫试验异常；同时合并高血压病2级，血脂异常，脑血管存在动脉粥样硬化改变。结合护理评估，提出以下护理诊断：

1.有受伤的风险：与小脑损伤导致的共济失调、行走不稳有关。

2.头晕：与小脑梗死引起的前庭小脑通路受损有关。

3.焦虑：与疾病突发、担心预后及生活自理能力下降有关。

4.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗方案、康复训练及预防复发知识不了解有关。

5.潜在并发症：脑疝、肺部感染、深静脉血栓形成、压疮等。

二、护理计划与目标

（一）护理总目标

通过全面、系统的护理干预，有效预防患者受伤，缓解头晕症状，减轻焦虑情绪，提高患者及家属对疾病的认知水平，预防并发症的发生，促进患者神经功能恢复，逐步提高生活自理能力，最终使患者顺利康复出院，并掌握疾病预防复发的相关知识。

（二）具体护理目标与措施计划

1.有受伤的风险

（1）短期目标（入院1-3天）：患者在卧床及床旁活动时无跌倒、坠床等受伤事件发生。

（2）长期目标（住院期间至出院）：患者能独立完成床旁简单活动，行走时能借助辅助器具保持平衡，无受伤事件发生。

（3）措施计划：①环境安全管理：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物