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骨痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，65岁，退休教师，于2025年3月10日因“全身多部位骨痛3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现腰背部、双髋及膝关节疼痛，呈持续性钝痛，活动后疼痛加剧，休息后可稍有缓解，未予重视。1周前上述疼痛明显加重，夜间痛甚，影响睡眠，遂来我院就诊，门诊以“骨痛原因待查”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，体重3个月内减轻约5kg，睡眠质量差，大小便基本正常。

（二）既往史

患者既往有高血压病史15年，最高血压170/100mmHg，长期规律服用缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重62kg，体重指数21.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：腰背部肌肉紧张，L3-L5椎体压痛及叩击痛阳性，双髋部压痛明显，髋关节活动受限，屈伸范围约0-90°，双膝关节压痛，浮髌试验阴性，活动时可闻及骨摩擦音。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血液检查：血常规示白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板230×10?/L。血沉35mm/h，C反应蛋白25mg/L。血钙2.1mmol/L，血磷1.1mmol/L，碱性磷酸酶180U/L（正常参考值45-125U/L）。血清蛋白电泳未见异常，免疫球蛋白正常。甲状旁腺激素65pg/ml（正常参考值15-65pg/ml）。

影像学检查：腰椎X线片示腰椎椎体骨质增生，L3-L4、L4-L5椎间隙变窄。双髋关节X线片示双侧股骨头密度不均，髋关节间隙变窄。双膝关节X线片示膝关节退行性变，关节边缘骨质增生，关节间隙变窄。骨密度检查示腰椎、髋部骨密度T值分别为-2.8、-2.5，提示骨质疏松。全身骨显像示腰背部、双髋及膝关节部位放射性浓聚，考虑骨代谢活跃。

其他检查：尿常规、肝肾功能未见明显异常。肿瘤标志物（癌胚抗原、甲胎蛋白、前列腺特异性抗原等）均在正常范围内。

（五）诊断

根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：1.骨质疏松症；2.骨关节炎（双髋、双膝）；3.高血压病2级（很高危）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与骨质疏松、骨关节炎导致的骨及关节损伤有关。患者主诉全身多部位骨痛，尤以腰背部、双髋及膝关节明显，疼痛视觉模拟评分（VAS）为7分，夜间疼痛加剧，影响睡眠。

（二）活动无耐力

与疼痛导致活动受限、体能消耗增加有关。患者因疼痛，日常活动如行走、上下楼梯、弯腰等均感困难，稍活动即出现疲劳、疼痛加重。

（三）睡眠形态紊乱

与疼痛持续存在、夜间痛甚有关。患者入睡困难，夜间易醒，睡眠时间短，睡眠质量差，白天精神萎靡。

（四）营养失调：低于机体需要量

与食欲下降、体重减轻有关。患者3个月内体重减轻约5kg，食欲不佳，进食量减少，存在营养摄入不足的风险。

（五）焦虑

与疼痛持续不缓解、担心疾病预后有关。患者对自身病情感到担忧，情绪低落，表现出焦虑、烦躁等情绪。

（六）知识缺乏

与对骨质疏松症、骨关节炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。患者对疾病的相关知识知晓甚少，未采取有效的预防和自我护理措施。

（七）潜在并发症：骨折

与骨质疏松导致骨量减少、骨强度下降有关。患者存在骨质疏松，骨脆性增加，易发生骨折，尤其是在跌倒或受到轻微外力时。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

计划：评估患者疼痛的部位、性质、程度、发作时间及诱发因素；遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如物理治疗、放松训练等，缓解患者疼痛。

目标：患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下；患者能够掌握1-2种非药物止痛方法。

（二）针对活动无耐力的护理计划与目标

计划：评估患者的活动能力及耐力水平；根据患者的情况制定个性化的活动计