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护理科研查房报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，72岁，于2025年7月10日因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院。入院时患者出现明显呼吸困难，呈端坐呼吸，伴有咳嗽、咳痰，痰液为黄脓性，量较多且不易咳出。患者既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压；有糖尿病病史8年，空腹血糖最高达11.2mmol/L，一直皮下注射胰岛素治疗。

（二）病情发展过程

患者入院前3天，无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状加重，痰液由白色黏液变为黄脓性，同时伴有呼吸困难加剧，活动后尤为明显。在家自行服用止咳化痰药物（具体药物及剂量不详），症状未得到缓解，遂来我院就诊。入院时体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度85%（未吸氧状态）。

（三）各项检查数据

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaCO?55mmHg，PaO?50mmHg，HCO??26mmol/L。

胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见斑片状模糊阴影，提示肺部感染；肺气肿改变，肺野透亮度增加。

肺功能检查：FEV?/FVC为52%，FEV?占预计值百分比为45%，提示重度阻塞性通气功能障碍。

血糖检查：空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，均在正常范围内。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与气道炎症、痉挛、分泌物增多以及肺气肿导致的肺通气和换气功能障碍有关。患者入院时血氧饱和度85%（未吸氧状态），PaO?50mmHg，PaCO?55mmHg，存在低氧血症和高碳酸血症，表现为呼吸困难、端坐呼吸。

（二）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、量多，患者咳嗽无力有关。患者痰液为黄脓性，量较多且不易咳出，听诊双肺可闻及湿啰音。

（三）体温过高

与肺部感染有关。患者入院时体温38.5℃，血常规显示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示存在感染。

（四）血压过高

与患者既往高血压病史及病情急性发作应激有关。入院时血压150/95mmHg，高于正常范围。

（五）血糖过高

与糖尿病病史及感染应激有关。空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，均高于正常水平。

（六）活动无耐力

与呼吸困难、缺氧以及体能消耗增加有关。患者稍事活动即出现呼吸困难加重，无法自主完成日常活动。

（七）焦虑

与疾病急性发作、担心预后有关。患者表现出情绪紧张、烦躁，对治疗和康复缺乏信心。

（八）潜在并发症：呼吸衰竭、心力衰竭、压疮、深静脉血栓等

患者存在严重的肺功能障碍，感染未控制可能进一步加重呼吸衰竭；长期缺氧、高血压等因素可能诱发心力衰竭；患者因呼吸困难活动减少，长期卧床易发生压疮和深静脉血栓。

三、护理计划与目标

（一）气体交换受损护理计划与目标

护理计划

（1）给予持续低流量吸氧，流量1-2L/min，根据血氧饱和度调整吸氧浓度。

（2）遵医嘱应用支气管扩张剂、糖皮质激素等药物，观察药物疗效及不良反应。

（3）监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每2小时监测一次。

（4）协助患者取舒适体位，如半坐卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。

（5）指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，每天3次，每次10-15分钟。

护理目标

（1）入院24小时内，患者血氧饱和度维持在90%-92%。

（2）3天内，患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率维持在18-24次/分。

（3）1周内，血气分析结果改善，PaO?升至60mmHg以上，PaCO?降至50mmHg以下。

（二）清理呼吸道无效护理计划与目标

护理计划

（1）遵医嘱给予雾化吸入治疗，每天2-3次，每次15-20分钟，以稀释痰液。

（2）协助患者翻身、拍背，每2小时一次，促进痰液排出。

（3）指导患者有效咳嗽的方法，即在深吸气后屏气，然后用力咳嗽将痰液咳出。

（4）必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，避免感染。

（5）观察痰液的颜色、性质、量，做好记录。

护理目标

（1）24小时内，患者痰液黏稠度降低，易于咳出。

（2）3天内，患者咳嗽、咳痰症状减轻，痰液量减少。

（3）1周内，双肺湿啰音减少或消失。

（三）体温过高护理计划与目标

护理计划

（1）密切监测体温变化，每4小时测量一次体温。

（2）体温超过38