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黄疸个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，52岁，于2025年3月10日因“皮肤、巩膜黄染伴尿色加深5天”入院。患者5天前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，起初为颜面部，后逐渐蔓延至躯干及四肢，同时伴有尿色加深，呈浓茶色，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、寒战。发病以来，患者精神状态尚可，食欲较前略有下降，睡眠正常，大便颜色略变浅，体重无明显变化。

患者既往有“乙型病毒性肝炎”病史10年，长期口服抗病毒药物（恩替卡韦）治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）入院评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重70kg。神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤、巩膜中度黄染，无皮疹、出血点，弹性可，未见肝掌、蜘蛛痣。

腹部检查：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

其他：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢无水肿。

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数156×10?/L。

肝功能：血清总胆红素185μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素120μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素65μmol/L（正常参考值1.7-10.2μmol/L），谷丙转氨酶850U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶620U/L（正常参考值0-40U/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白28g/L（正常参考值20-30g/L），白球比1.36（正常参考值1.5-2.5）。

凝血功能：凝血酶原时间13.5s（正常参考值11-14s），国际标准化比值1.1（正常参考值0.8-1.2）。

病毒性肝炎相关检查：乙肝表面抗原阳性，乙肝e抗原阴性，乙肝e抗体阳性，乙肝核心抗体阳性，乙肝病毒DNA定量5.6×103copies/ml。甲肝抗体、丙肝抗体、戊肝抗体均为阴性。

腹部超声：肝脏大小正常，包膜欠光滑，实质回声增粗、不均匀，提示慢性肝损伤；胆囊大小正常，壁毛糙，囊内未见明显异常回声；胆总管上段内径0.6cm，下段显示不清；脾不大。

腹部CT：肝脏形态尚可，实质密度不均匀，考虑慢性肝炎改变；胆囊壁增厚，胆总管未见明显扩张；胰腺、脾脏未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损的风险

与黄疸引起的皮肤瘙痒有关。患者因胆红素升高，刺激皮肤神经末梢，出现皮肤瘙痒症状，若患者抓挠皮肤，易导致皮肤破损，增加感染的风险。

（二）营养失调：低于机体需要量

与食欲减退、消化吸收功能下降有关。患者发病以来食欲下降，且肝功能异常可能影响消化酶的分泌，导致消化吸收功能降低，长期可能出现营养摄入不足。

（三）焦虑

与疾病的未知预后、治疗过程及住院环境改变有关。患者对黄疸的病因、治疗效果及恢复情况不明确，加之住院后生活环境改变，易产生焦虑情绪。

（四）潜在并发症：肝性脑病

与肝功能严重受损、血氨升高有关。患者肝功能指标明显异常，肝细胞受损严重，可能导致氨代谢障碍，血氨升高，进而诱发肝性脑病。

（五）知识缺乏

与对黄疸疾病的认知、治疗及护理知识了解不足有关。患者对黄疸的发生机制、治疗方法、日常护理注意事项等缺乏足够的认识，不利于疾病的康复。

三、护理计划与目标

（一）皮肤护理计划与目标

计划：每日评估患者皮肤状况，包括皮肤颜色、湿度、弹性及有无瘙痒、破损等；指导患者保持皮肤清洁，避免使用刺激性肥皂或沐浴露；协助患者修剪指甲，避免抓挠皮肤；若瘙痒明显，遵医嘱使用止痒药物。

目标：患者住院期间皮肤保持完整，无破损、感染发生；皮肤瘙痒症状得到有效缓解，患者舒适度提高。

（二）营养支持计划与目标

计划：与营养师共同制定个性化饮食方案，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食；指导患者少量多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物；监测患者体重变化及营养指标，根据情况调整饮食计划；若患者食欲极差，遵医嘱给予静脉营养支持。

目标：患者住院期间营养状况得到改善，体重维持稳定或略有增加；血清白蛋白等营养指标在正常范围内。

（三）心理护理计划与目标

计划：主动与患者沟通交流，了解其心理状态及焦虑原因；向患者讲解黄疸的相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其对疾病的恐惧；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情