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肌劳损个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

张某，男，42岁，建筑工人，于2025年3月10日因“腰部及左下肢疼痛伴活动受限5天”入院。患者长期从事建筑体力工作，每日工作时长约10-12小时，主要负责搬运建筑材料、搭建脚手架等重体力劳动。5天前，在搬运一袋50kg水泥时，突然感到腰部剧烈疼痛，随后出现左下肢放射性疼痛，休息后症状未缓解，且逐渐加重，遂来我院就诊。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史15年，每日吸烟约10支，偶尔饮酒。

（二）症状表现

患者入院时，腰部疼痛剧烈，呈持续性酸痛伴阵发性刺痛，疼痛评分（VAS）为7分。左下肢疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背，呈牵扯痛，VAS评分6分。腰部活动明显受限，前屈仅能达到30°，后伸10°，左右旋转各15°。左下肢直腿抬高试验阳性，抬高至30°时疼痛明显加剧，加强试验阳性。患侧下肢肌力较健侧减弱，左下肢踇趾背伸肌力为4级，其余肌力基本正常，感觉无明显减退，腱反射正常。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/85mmHg。腰部肌肉紧张，L4-L5、L5-S1椎间隙及左侧椎旁压痛明显，按压时左下肢放射性疼痛加剧。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。血沉15mm/h，C反应蛋白8mg/L，均正常，排除感染性疾病。

影像学检查：腰椎X线片示：腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙轻度变窄，椎体边缘可见轻度骨质增生。腰椎CT示：L4-L5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根，硬膜囊受压变形，黄韧带无明显肥厚，椎管有效矢状径约10mm。腰椎MRI示：L4-L5椎间盘信号降低，向左后方突出，左侧神经根明显受压、水肿。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与腰部肌肉、韧带损伤及椎间盘突出压迫神经根有关。患者腰部及左下肢疼痛明显，VAS评分分别为7分和6分，影响睡眠和日常活动。

（二）躯体活动受限

与疼痛、肌肉痉挛及腰椎活动受限有关。患者腰部前屈、后伸、旋转活动范围均明显减小，无法正常站立、行走及完成日常活动。

（三）焦虑

与疼痛持续不缓解、担心疾病预后及影响工作有关。患者入院后情绪较为烦躁，频繁询问病情，对治疗效果存在担忧。

（四）知识缺乏

与对肌劳损及腰椎间盘突出症的病因、治疗、康复及预防知识不了解有关。患者在工作中未采取有效的防护措施，发病后也未进行正确的处理。

（五）潜在并发症：肌肉萎缩、深静脉血栓形成

由于患者活动受限，长期卧床或活动减少可能导致肌肉失用性萎缩；下肢活动减少还可能引起血液循环减慢，增加深静脉血栓形成的风险。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院72小时内，患者腰部疼痛VAS评分降至4分以下，左下肢疼痛VAS评分降至3分以下；住院1周内，腰部疼痛VAS评分降至2分以下，左下肢疼痛基本缓解。

措施：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊）口服，必要时使用肌肉松弛剂（如盐酸乙哌立松片）；采用物理治疗，如低频脉冲电治疗、红外线照射、中药熏蒸等；指导患者采取舒适的体位，避免腰部受压。

（二）躯体活动恢复计划

目标：住院2周内，患者腰部前屈达到60°，后伸30°，左右旋转各30°；能够独立完成翻身、坐起、站立、行走等日常活动。

措施：在疼痛缓解后，指导患者进行循序渐进的功能锻炼，如腰背肌功能锻炼（五点支撑法、小燕飞等）、直腿抬高训练；协助患者进行关节活动度训练，逐步增加腰部活动范围；使用腰围保护腰部，避免腰部过度负重和剧烈活动。

（三）心理护理计划

目标：住院3天内，患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

措施：主动与患者沟通，倾听其诉说，了解其焦虑的原因；向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等，缓解焦虑情绪。

（四）健康指导计划

目标：出院前，患者能够掌握肌劳损及腰椎间盘突出症的预防知识、正确的劳动姿势和康复锻炼方法。

措施：制定个性化的健康指导方案，通过口头讲解、图文资料、示范操作等方式，向患者介绍疾病的病因、诱发因素、治疗方法及康复注意事项；指导患者在工作和生活中保持正确的姿势，避免长时间弯腰、久坐、久站；教会患者正确的搬运重物方法和康复锻炼动作。

（五）并发症预防计划

目标：住院期间，患者未发生肌肉萎缩、深静脉血栓形成等并发症。

措施：定期协助患者进行肢体