肌病个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，45岁，已婚，农民，于2024年3月10日因“进行性四肢肌肉无力2月余，加重伴吞咽困难5天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者2个月前无明显诱因出现双下肢近端肌肉无力，表现为蹲下后起身困难，上下楼梯需他人搀扶，行走距离缩短至50米以内，未予重视及治疗。1个月前症状加重，出现双上肢近端无力，抬臂困难，无法自行梳头、穿衣，同时伴有双侧大腿、上臂肌肉酸痛，活动后加重，休息后稍有缓解。5天前上述症状进一步加重，出现吞咽困难，进食固体食物时明显，偶有呛咳，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肌病待查”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重近2个月下降约3kg。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160cm，体重52kg。神志清楚，精神可，言语清晰。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。双侧眼睑无水肿，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧咬肌、颞肌肌力正常。颈软，无抵抗，颈部肌肉肌力4级。双上肢近端肌力3级，远端肌力4级；双下肢近端肌力2级，远端肌力3级。四肢肌张力减低，腱反射减弱，病理反射未引出。双侧大腿、上臂肌肉压痛阳性。深浅感觉未见异常。心肺腹检查未见明显异常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，血红蛋白120g/L，血小板250×10?/L。血沉35mm/h，C反应蛋白15mg/L。肌酸激酶1560U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶MB35U/L（正常参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶380U/L（正常参考值120-250U/L），谷丙转氨酶65U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶70U/L（正常参考值0-40U/L）。抗核抗体阴性，抗Jo-1抗体阳性。甲状腺功能、电解质、肾功能均正常。

影像学检查：胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显异常。四肢肌肉MRI示双侧大腿、上臂近端肌肉水肿，信号增高。

肌电图检查：提示肌源性损害，可见大量纤颤电位、正锐波，运动单位电位时限缩短、波幅降低。

肌肉活检：取右侧股四头肌组织进行病理检查，镜下可见肌纤维大小不等，散在的肌纤维坏死、再生，间质内有淋巴细胞浸润，符合多发性肌炎的病理改变。

二、护理问题与诊断

（一）活动无耐力

与四肢肌肉无力、肌力下降有关。患者双上肢近端肌力3级，远端肌力4级；双下肢近端肌力2级，远端肌力3级，无法独立完成日常活动，行走、穿衣、进食等均需协助。

（二）有皮肤完整性受损的风险

与患者活动减少、长期卧床或久坐有关。患者因肌肉无力，活动受限，局部皮肤长期受压，易发生压疮。

（三）营养失调：低于机体需要量

与吞咽困难、食欲欠佳有关。患者吞咽固体食物困难，进食量减少，近2个月体重下降3kg，且肌酸激酶等指标异常，机体消耗增加。

（四）焦虑

与疾病预后不确定、担心治疗效果及生活自理能力下降有关。患者对自身病情不了解，担心无法恢复正常生活，表现为情绪低落、睡眠不佳。

（五）潜在并发症：误吸、肺部感染

与吞咽困难有关。患者进食时偶有呛咳，存在误吸风险，误吸后易引发肺部感染。

（六）知识缺乏

与患者及家属对疾病的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。患者及家属对疾病的认知不足，不利于治疗和康复的配合。

三、护理计划与目标

（一）针对活动无耐力

短期目标（1周内）：患者能在协助下完成床上翻身、坐起等动作，双下肢近端肌力提升至3级。

长期目标（1个月内）：患者能独立完成简单的日常活动，如自行进食、穿衣，行走距离延长至100米以上。

（二）针对有皮肤完整性受损的风险

短期目标（3天内）：患者皮肤保持完整，无压疮发生的早期迹象（如皮肤发红、硬结）。

长期目标（住院期间）：患者皮肤始终保持完整，未发生压疮。

（三）针对营养失调：低于机体需要量

短期目标（1周内）：患者吞咽困难症状有所改善，能顺利进食半流质食物，每日进食量达到1500kcal以上。

长期目标（1个月内）：患者体重不再下降，维持在52kg以上，血清白蛋白等营养指标在正常范围内。

（四）针对焦虑

短期目标（3天内）：患者能表达自己的焦虑情绪，了解疾病的相关知识，焦虑评分较入院时降低。

长期目标（2周内）：患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。

（五）针对潜在并发症：误吸、肺部