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临床输血治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：__________

经治医师已详细向患者及（或）授权委托人说明当前病情及诊疗计划。根据患者目前血红蛋白（Hb）__________g/L（参考范围：男性120-160g/L，女性110-150g/L）、血小板计数（PLT）__________×10?/L（参考范围：100-300×10?/L）、凝血功能[国际标准化比值（INR）__________，活化部分凝血活酶时间（APTT）__________秒]等实验室指标，结合__________（如消化道出血、创伤性失血、骨髓造血功能障碍、手术备血等）临床情况，患者存在__________（如急性失血导致循环不稳定、严重贫血影响器官灌注、血小板减少伴活动性出血、凝血因子缺乏致出血风险高等）明确输血指征。

一、输血治疗的目的

本次拟输注的血液成分及剂量为：__________（如悬浮红细胞__________U、单采血小板__________治疗量、新鲜冰冻血浆__________ml、冷沉淀__________U等）。输血的主要目的是：①纠正贫血，改善组织氧供（适用于红细胞输注）；②补充血小板，预防或控制出血（适用于血小板输注）；③补充凝血因子，纠正凝血功能障碍（适用于血浆、冷沉淀输注）；④维持循环容量（适用于大量失血时的扩容支持）。

二、输血可能发生的风险及并发症

尽管目前临床输血已严格遵循《临床输血技术规范》，对血液制品进行乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋体等病原体的核酸检测（NAT）及血清学筛查，并通过滤白、辐照等技术降低输血风险，但受医学科学发展的局限性及个体差异影响，输血仍可能引发以下风险及并发症（包括但不限于）：

（一）与输血相关的急性反应

1.发热反应（发生率约0.5%-1%）：多因血液成分中的致热原、白细胞抗体或细胞因子引起。表现为输血中或输血后1-2小时内出现寒战（体温升高1℃以上）、头痛、恶心，严重者可伴血压下降。处理原则为暂停输血、保暖、给予解热镇痛药（如对乙酰氨基酚），必要时使用糖皮质激素。

2.过敏反应（发生率约1%-3%）：与受血者体内存在血浆蛋白抗体或供者血浆中的过敏原有关。轻度表现为皮肤瘙痒、荨麻疹；中度可出现血管性水肿（如眼睑、口唇肿胀）、支气管痉挛（咳嗽、喘息）；重度可发生喉头水肿（呼吸困难、窒息）、过敏性休克（血压下降、意识丧失）。处理需立即暂停输血，轻度反应予抗组胺药（如氯雷他定），中重度反应需静脉注射肾上腺素（0.1%肾上腺素0.3-0.5ml皮下注射）、糖皮质激素（如地塞米松）及吸氧，必要时行气管插管。

3.急性溶血反应（发生率约1/10万-1/100万）：多因ABO血型不合（如误输异型血）或稀有血型（如RhD阴性）不合引起。表现为输血数分钟内出现寒战、高热、腰背部疼痛、酱油色尿（血红蛋白尿），严重者可发生急性肾衰竭（少尿、无尿）、弥散性血管内凝血（DIC，皮肤瘀斑、消化道出血）。需立即停止输血，保持静脉通路，予利尿剂（如呋塞米）促进血红蛋白排泄，碱化尿液（静脉输注碳酸氢钠），必要时行血液透析或血浆置换。

4.循环超负荷（多见于心功能不全、老年或儿童患者）：因短时间内输入大量血液或输液速度过快导致。表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音，心率增快（120次/分），颈静脉怒张。需立即减慢或停止输血，取半卧位，予利尿剂（如呋塞米20-40mg静脉注射）、强心剂（如毛花苷丙）及吸氧（必要时无创正压通气）。

（二）与输血相关的迟发性反应

1.输血相关急性肺损伤（TRALI）（发生率约1/5000-1/10000）：由供者血浆中的白细胞抗体（如HLA抗体、HNA抗体）与受者白细胞反应，导致肺毛细血管通透性增加。多发生于输血后6小时内，表现为急性呼吸困难（呼吸频率28次/分）、低氧血症（动脉血氧分压/吸入氧浓度300mmHg）、双肺浸润影（胸部X线或CT显示），可伴发热。需立即停止输血，予高浓度吸氧（维持血氧饱和度95%），必要时机械通气，限制液体输入，避免使用利尿剂（可能加重低血容量）。

2.输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）（发生率约1/10万-1/100万，多见于免疫功能低下患者）：供者淋巴细胞在受者体内增殖并攻击宿主组织（如皮肤、肝脏、骨髓）。表现为输血后2-30天出现皮疹（红色斑丘疹，多见于躯干）、肝功能异常（转氨酶升高）、腹泻（水样便或血便）、全血细胞减少。目前无特效治疗，死亡率