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精神科上级医师查房模板

患者张某，女，28岁，未婚，公司职员，因“情绪低落、兴趣减退伴失眠3月，加重1周”于2024年3月15日收入院。现病史：患者3月前因项目考核未通过出现情绪低落，自觉“做什么都没劲儿”，对既往喜爱的绘画、健身失去兴趣，每日下班即卧床，不愿与同事、朋友交流。夜间入睡困难，凌晨3-4点易醒，醒后难以再眠，日间感乏力、头脑昏沉，食欲较前下降约30%，体重2月内减轻3kg。曾自行调整作息、外出旅游，无明显改善。近1周情绪进一步低落，称“活着没意思”“拖累父母”，昨日向母亲提及“要是能睡过去就好了”，无自伤行为。病程中无兴奋话多、夸大观念，无凭空闻声、疑人迫害，无发热、抽搐等躯体异常。

既往史：体健，无高血压、糖尿病、甲亢等病史，无重大手术及外伤史，否认食物、药物过敏史。

个人史：行2（有一姐，体健），母孕期平顺，幼年生长发育正常。大学本科毕业，从事财务工作5年，工作能力被同事认可。性格内向，追求完美，遇压力常自我压抑。否认烟酒嗜好，月经规律（末次月经2024年3月8日）。

家族史：父母体健，姐姐性格开朗，否认两系三代内精神疾病史。

当前诊疗情况：入院后完善检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能（FT34.2pmol/L，FT413.5pmol/L，TSH2.1mIU/L）、心电图（窦性心律，正常范围）、头颅CT（未见异常）均无明显异常。精神科量表：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）评分28分（重度抑郁），汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分16分（中度焦虑），蒙哥马利抑郁量表（MADRS）评分32分（重度抑郁），自知力评定量表（SRRS）评分12分（部分自知力）。目前予舍曲林50mg/d（第1周25mg/d，第2周起50mg/d）抗抑郁，佐匹克隆3.75mg睡前改善睡眠。入院1周来，患者仍早醒（凌晨3点醒），情绪低落无缓解，今日晨诉“胸口像压了块石头，喘不过气”，未出现药物不良反应（无口干、便秘、头晕）。

住院医师查体及精神检查补充

体格检查：T36.5℃，P78次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。营养中等，发育正常，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，腹软无压痛，肝脾肋下未及，神经系统检查（肌力、肌张力正常，病理征阴性）无异常。

精神检查：意识清晰，定向力完整（时间、地点、人物定向准确）。接触被动，问话少答，多以点头、简短语句回应（如“还行”“没什么”）。表情愁苦，双眉紧锁，语音低弱，语速缓慢。问及情绪时，低头沉默数秒后说：“高兴不起来，看什么都烦。”存在明显自责观念：“项目做砸了，同事们肯定觉得我能力差”“父母养我这么大，我却连自己都照顾不好”。未引出幻觉（否认凭空闻声、视物变形），未查及妄想（对“同事是否针对自己”答“应该没有，是我自己没做好”）。注意力欠集中（回忆近3天饮食需反复提示），记忆力粗测正常（能准确回忆童年上学地点）。情感反应与内心体验协调（谈及自责内容时眼眶发红）。意志活动减退（称“不想出门，不想说话，连饭都懒得吃”）。存在自杀观念（“有时候觉得死了就解脱了，但没勇气做”），无自杀计划及准备行为。自知力部分存在（承认“情绪有问题，需要治疗”）。

上级医师（主任医师）查房记录

一、诊断分析

1.核心症状评估：患者以“情绪低落”为核心，符合“心境低落”（持续3月）、“兴趣减退”（绘画、健身等活动完全放弃）、“精力下降”（日间乏力）三大抑郁核心症状；伴随“睡眠障碍（早醒）”“食欲减退”“体重下降”“自责观念”“自杀观念”等附加症状，总症状数≥9项（HAMD-24评分28分），符合ICD-11中“抑郁发作（重度）”的症状学标准。

2.病程标准：症状持续超过2周（实际3月），且无躁狂/轻躁狂发作史（患者及家属均否认曾有“兴奋话多、花钱大手大脚、睡眠需求减少”等表现），故排除双相情感障碍。

3.严重程度：社会功能明显受损（无法正常工作，需请假入院），存在自杀观念（虽无具体计划，但提示高风险），符合“重度抑郁发作”的严重程度标准。

4.鉴别诊断：

-躯体疾病所致抑郁：甲状腺功能、头颅CT无异常，排除甲亢、脑器质性疾病等继发因素；

-焦虑障碍：HAMA评分16分（以“精神性焦虑”为主，如紧张、担忧），但抑郁症状为原发且更突出，不符合焦虑障碍诊断；

-精神分裂症：无幻觉、妄想等阳性症状，思维连贯，情感反应协调，不支持分裂症诊断。

二、治疗方案调整

1.药物治疗优化：目前舍曲林50mg/d已使用1周（起始25mg/d过渡），但患者HAMD评分未下降（入院时28分，今日复查仍27分），提示疗效未达标。根据《中国抑郁障碍防治指南（第二版）》，SSRI类药物起