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颈脊髓震荡病历模板

患者XXX，性别男，年龄42岁，职业程序员，2023年10月15日14:30由急诊平车推入病房。

一、主诉

颈部外伤后双上肢麻木无力伴行走不稳1小时。

二、现病史

患者于今日13:20骑电动车时因避让行人紧急刹车，车辆侧翻致颈部向前过伸后骤然后仰，当时无昏迷，无恶心呕吐，伤后即刻感颈部疼痛（VAS评分5分），双上肢从肩部向手指放射样麻木，以双侧前臂外侧及手背明显，伴双上肢持物不稳（无法握持手机），双下肢发沉，行走时需他人搀扶（步幅缩小，步态欠协调），无大小便失禁，无胸腹部束带感。伤后未自行处理，由家属拨打120送至我院急诊。急诊予颈托外固定、吸氧（2L/min），查颈椎CT示“颈椎生理曲度变直，各椎体未见骨折及脱位，C3-7椎间盘轻度膨出”，急诊以“颈部外伤、脊髓震荡待查”收入我科。自受伤以来，患者意识清楚，精神紧张，未进食，未解大小便，体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因长期伏案工作出现颈部酸胀，外院诊断“颈椎退行性变”，未系统治疗；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。

四、个人史

生于本地，久居无疫水接触史；从事程序员工作15年，日均伏案10小时以上，有长期低头使用手机习惯；吸烟史10年（10支/日），偶饮啤酒（每月2-3次）；否认冶游史。

五、体格检查

T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，被动体位（颈托固定），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软（颈托限制活动），无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱无侧弯，颈椎活动受限（颈托固定），C3-7棘突及椎旁肌压痛（+），叩击痛（+），无放射痛；双肩部无压痛，双上肢无肿胀、畸形，皮温正常。

神经系统专科检查：

-意识与精神：意识清楚，定向力、计算力正常，情绪焦虑。

-感觉：双侧C5-C8皮节痛觉减退（棉签轻刺觉减弱，定位欠准确），C4及以下T1皮节痛觉正常；双侧三角肌区、前臂外侧及手背尺侧触觉减退，双下肢（L1-S5）痛温觉、触觉正常；关节位置觉、音叉振动觉双侧对称存在。

-运动：双上肢近端（三角肌、肱二头肌）肌力4级（可对抗部分阻力），远端（腕伸肌、指屈肌）肌力3级（可水平移动但不能对抗重力）；双下肢肌力5级（正常）；肌张力：双上肢肌张力稍减低，双下肢肌张力正常；双侧三角肌、肱二头肌肌容积无明显萎缩。

-反射：双侧肱二头肌反射（++减弱）、肱三头肌反射（+减弱），桡骨膜反射（+减弱）；双侧膝腱反射（++）、跟腱反射（++）；双侧hoffmann征（-），双侧babinski征（-），双侧chaddock征（-）。

-共济运动：双侧指鼻试验欠稳准（双上肢），跟膝胫试验（双下肢）稳准；闭目难立征（-）。

-自主神经：皮肤划痕试验（+），双侧上肢皮肤干燥无汗，双下肢出汗正常；肛门括约肌张力正常，球海绵体反射存在。

六、辅助检查

-急诊颈椎正侧位+双斜位X线（2023-10-1513:50）：颈椎生理曲度变直，C3-7椎体缘轻度骨质增生，各椎间隙未见明显狭窄，未见骨折线及脱位征，椎间孔无明显缩小。

-颈椎CT平扫+三维重建（2023-10-1514:00）：颈椎序列整齐，各椎体及附件骨质完整，未见骨折及脱位；C3-4、C4-5、C5-6椎间盘向周围轻度膨出（突出约2-3mm），未压迫硬脊膜囊；黄韧带无增厚，椎管矢状径约12-14mm（C3-7），未见狭窄。

-颈椎MRI平扫（2023-10-1515:00）：颈椎生理曲度变直，C3-7椎间盘T2WI信号减低，C3-4至C6-7椎间盘轻度膨出，硬脊膜囊轻度受压，脊髓形态信号未见明显异常（T1WI等信号，T2WI未见高信号影），椎旁软组织未见肿胀。

-血常规（2023-10-1514:10）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白145g/L，血小板210×10?/L。

-生化全套（2023-10-1514:10）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.2mmol/L，血钾4.1mmol/L。

-心电图（2023-10-1514:20）：窦性心律，正常心电图。

七、初步诊断

1.颈脊髓震荡（ASIA分