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股骨骨折诊疗规范指南规范

股骨骨折是骨科常见创伤类型，主要包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折及股骨干骨折，好发于老年骨质疏松人群及高能量损伤的青壮年。其诊疗需遵循系统化流程，涵盖病史采集、体格检查、辅助检查、诊断评估、治疗决策、围手术期管理及康复指导等环节，以降低并发症风险，促进功能恢复。

一、病史采集与体格检查

病史采集需重点关注受伤机制、时间及环境。高能量损伤（如交通事故、高处坠落）多导致股骨干粉碎性骨折或合并其他部位损伤；低能量损伤（如平地跌倒）常见于老年患者，多为股骨颈或粗隆间骨折。需详细询问伤后症状演变，包括疼痛部位、活动受限程度、是否存在下肢短缩或旋转畸形，以及伤后是否接受过初步处理（如外固定、止血）。同时需了解患者基础健康状况，如是否合并高血压、糖尿病、冠心病、骨质疏松及抗凝药物使用史（如华法林、新型口服抗凝药），此类信息直接影响手术风险评估及围手术期用药方案。

体格检查应遵循“先整体后局部”原则。首先评估生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度），若存在血压下降、心率增快需警惕失血性休克（股骨干骨折出血量可达500-1500ml）。局部检查需观察患肢外观，股骨颈或粗隆间骨折典型表现为下肢短缩（通常1-3cm）、外旋（45°-60°）畸形；股骨干骨折可见明显肿胀、成角或旋转畸形，局部压痛（+）、轴向叩击痛（+），可触及骨擦感（需避免反复触诊加重软组织损伤）。需重点检查下肢神经血管功能：触摸足背动脉及胫后动脉搏动，评估肢端血运；检查小腿及足部皮肤感觉（腓总神经支配区：小腿前外侧、足背）、跖屈/背伸肌力（胫神经、腓总神经功能），以排除血管神经损伤（如股动脉损伤、腓总神经牵拉损伤）。开放性骨折需观察伤口位置、大小、深度及污染程度，记录是否有活动性出血或骨外露。

二、辅助检查

1.影像学检查：X线平片为首选，需包括股骨正侧位（股骨颈骨折需加照髋关节蛙式位，股骨干骨折需包含上下关节），可明确骨折部位、类型及移位情况。股骨颈隐匿性骨折（如GardenⅠ型）X线可能阴性，需行髋关节MRI或CT检查（MRI对骨挫伤、微小骨折敏感度更高）。CT三维重建可清晰显示骨折粉碎程度、移位方向及关节面受累情况（如股骨颈基底部骨折合并粗隆间累及），为手术方案设计提供关键依据。

2.实验室检查：血常规（评估贫血及感染）、凝血功能（指导抗凝药物调整）、肝肾功能（评估手术耐受度）、电解质（纠正紊乱）为必查项目。老年患者需加查D-二聚体（筛查深静脉血栓）、BNP（评估心功能）、骨代谢指标（如25-羟基维生素D、骨钙素）。开放性骨折或合并感染者需行伤口分泌物细菌培养+药敏试验。

三、诊断与分型

根据病史、体征及影像学结果可明确诊断。分型是制定治疗方案的核心依据：

-股骨颈骨折：采用Garden分型，Ⅰ型（不完全骨折）、Ⅱ型（完全无移位）、Ⅲ型（部分移位）、Ⅳ型（完全移位）。GardenⅢ、Ⅳ型因血供破坏严重（旋股内、外侧动脉分支损伤），股骨头坏死风险高达30%-50%。

-股骨粗隆间骨折：Evans分型最常用，Ⅰ型（无移位）、Ⅱ型（移位但内侧皮质完整）、Ⅲ型（内侧皮质粉碎）、Ⅳ型（股骨距破坏）、Ⅴ型（反粗隆间骨折）。稳定性判断关键在于内侧骨皮质（股骨距）是否完整，不稳定性骨折（Ⅲ-Ⅴ型）需手术固定以避免髋内翻畸形。

-股骨干骨折：AO分型（32-A、32-B、32-C），A为简单骨折（螺旋、斜形、横断），B为楔形骨折（蝶形块≤50%），C为复杂粉碎性骨折（多段或广泛粉碎）。开放性骨折采用Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型（伤口＜1cm，清洁）、Ⅱ型（伤口1-10cm，无广泛软组织损伤）、Ⅲ型（伤口＞10cm，伴血管神经损伤或骨外露）。

四、治疗原则与方案选择

治疗目标为解剖复位（或功能复位）、稳定固定、早期活动，减少卧床相关并发症（如肺炎、压疮、深静脉血栓）。

（一）非手术治疗

仅适用于无法耐受手术的患者（如终末期心肺疾病、多器官功能衰竭）或稳定性骨折（如GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折，EvansⅠ型粗隆间骨折）。

-牵引治疗：股骨颈骨折采用皮肤牵引（重量3-5kg）或骨牵引（胫骨结节牵引，重量为体重的1/7-1/10），维持患肢中立位，避免外旋；粗隆间骨折需维持患肢外展15°-20°、中立位，牵引时间6-8周，期间需定期复查X线，调整牵引重量。

-支具固定：适用于轻度移位的稳定性骨折，采用髋部支具或长腿石膏托固定，限制髋关节内收、外旋活动。

非手术治疗需严格管理并发症：每2小时翻身预防压疮，鼓励咳嗽排痰预防肺炎，使用气压泵+低分子肝素（无禁忌时）预防深静脉血栓，补充钙剂（1000-1200mg/d）+维生素D（800-1000IU/d）改善骨代谢。

（二）