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固定矫正知情同意书范本

患者基本信息

姓名：_________性别：_________年龄：_________就诊日期：_________年_________月_________日

主诉：_________（如“牙齿排列不齐要求矫正”“咬合异常影响咀嚼”等）

现病史：经口腔检查及影像学评估（曲面断层片/头颅侧位片/口腔扫描等），诊断为_________（如“安氏Ⅰ类错??伴牙列拥挤”“安氏Ⅱ类1分类错??”等），口腔卫生状况：_________（如“良好”“牙龈轻度红肿”“存在龋坏/牙周炎需先行治疗”等）；全身健康状况：_________（如“无系统性疾病”“控制稳定的糖尿病”“妊娠期”等，需注明影响矫正的特殊情况）。

一、固定矫正治疗目的

固定矫正通过粘结托槽、弓丝及其他附件（如牵引钩、支抗钉等），利用持续轻力引导牙齿移动，最终实现以下目标（根据患者具体情况选择说明）：

1.改善牙列排列：纠正拥挤、稀疏、错位等问题，使牙齿排列整齐；

2.调整咬合关系：矫正反??（地包天）、深覆??、开??等异常咬合，提升咀嚼效率；

3.协调面部美观：通过调整牙齿位置与颌骨关系，改善面型突度、唇齿关系等；

4.维护口腔健康：整齐的牙列更易清洁，降低龋病、牙周病发生风险。

二、固定矫正治疗过程

固定矫正周期通常为12-36个月（具体时长因错??复杂程度、患者配合度等因素差异），治疗过程分为以下阶段：

（一）术前准备阶段（约1-4周）

1.完善检查：完成口腔专科检查（牙周、牙体、颞下颌关节等）、影像学检查（曲面断层片、头颅侧位片、CBCT等）及模型分析（取研究模、数字化扫描），必要时需先行治疗口腔疾病（如充填龋洞、牙周基础治疗）；

2.方案设计：结合检查结果制定个性化矫正方案（如是否拔牙、支抗选择、矫正器类型等），与患者充分沟通后确定最终方案；

3.知情确认：签署本知情同意书，确认理解治疗目标、风险及注意事项。

（二）矫正器佩戴阶段（约12-30个月）

1.牙面处理与托槽粘结：清洁牙面并酸蚀，使用专用粘结剂将托槽（金属/陶瓷/自锁等类型）固定于牙齿唇/舌面，安装弓丝（初始为镍钛圆丝，逐步更换为不锈钢方丝）；

2.定期复诊调整（每4-8周一次）：医生通过更换弓丝、调整结扎方式（如弹力结扎圈、自锁开关）、增加辅助装置（如橡皮圈牵引、种植支抗）等方式施加矫治力，引导牙齿逐步移动；

3.特殊情况处理：若出现托槽脱落、弓丝变形等问题，需及时就诊处理（脱落托槽需重新粘结，变形弓丝需更换）。

（三）保持阶段（约12-24个月及以上）

1.矫正目标达成后拆除矫正器，取模制作保持器（常用类型：Hawley保持器、透明压膜保持器等）；

2.保持器佩戴原则：初始阶段需全天佩戴（除进食、刷牙外），3-6个月后逐步过渡至夜间佩戴，具体时长根据患者错??类型（如扭转牙、严重拥挤）调整，部分患者需终身佩戴以防止复发。

三、固定矫正可能的风险与并发症

尽管医生将严格遵循诊疗规范并采取预防措施（如定期牙周维护、指导口腔清洁），但受个体差异、口腔条件及外部因素影响，仍可能出现以下情况，患者需充分知悉：

（一）治疗过程中可能出现的不适与反应

1.疼痛与酸胀：初始佩戴矫正器或复诊加力后1-3天内，可能出现牙齿酸痛、咬合无力，通常可自行缓解，必要时可服用非甾体类抗炎药（需遵医嘱）；

2.口腔黏膜损伤：托槽、弓丝边缘可能摩擦颊黏膜或唇黏膜，导致溃疡（发生率约10-15%），可通过使用正畸保护蜡缓解，一般1周内愈合；

3.牙周组织反应：部分患者可能出现牙龈红肿、出血（与口腔卫生不良相关），严重时可发展为牙周袋加深、牙槽骨吸收（长期牙周炎未控制者风险更高）；

4.牙齿脱矿与龋坏：食物残渣易堆积于托槽周围，若清洁不到位（如未使用正畸牙刷、牙线），可能导致牙面白垩色脱矿斑（发生率约30-50%），严重者可发展为龋齿。

（二）牙齿移动相关风险

1.牙齿松动：矫正过程中牙齿因受力出现轻度松动（Ⅰ度以内）为正常现象，治疗结束后可恢复稳定；若松动度超过Ⅱ度或持续加重，需暂停加力并排查原因（如牙周炎、咬合创伤）；

2.牙根吸收：部分患者可能出现牙根不同程度吸收（X线显示根长缩短），发生率约5-10%（严重者1%），与个体对矫治力的敏感性、牙齿初始形态（如牙根过短）相关，可能导致牙齿稳固性下降；

3.咬合干扰：牙齿移动过程中可能出现暂时性咬合不平衡，需通过调磨或调整弓丝纠正，极少数情况可能遗留轻微咬合高点（不影响功能）。

（三）治疗效果相关风险

1.治疗周期延长：若患者未按时复诊、托槽频繁脱落或牙齿移动速度