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鼓膜穿孔病历模板

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

二、主诉

左耳（或右耳，根据实际情况填写）耳痛、听力下降伴耳鸣[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前，无明显诱因（或因耳部外伤、上呼吸道感染等具体原因，详细描述事件经过）出现左耳（或右耳）耳痛，疼痛性质为刺痛（或胀痛、跳痛等，根据患者描述填写），程度中等，可忍受，无向他处放射。同时自觉听力下降，呈渐进性加重，伴有持续性低调耳鸣，如“嗡嗡”声。无耳部流脓、流血，无眩晕、恶心、呕吐等不适。曾于当地诊所就诊，诊断为“耳部炎症”，给予口服抗生素（具体药物及剂量）治疗[X]天，症状未见明显缓解，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“鼓膜穿孔待查”收入院。

自发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随社会进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚（或未婚等，根据实际情况填写），配偶体健，育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻外形无畸形，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动均匀，双侧语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

3.耳部专科检查

-耳郭：双侧耳郭无畸形，无红肿、压痛，耳周淋巴结未触及肿大。

-外耳道：左耳（或右耳）外耳道通畅，皮肤无充血、肿胀，未见异常分泌物。

-鼓膜：左耳（或右耳）鼓膜紧张部可见一圆形穿孔，直径约[X]mm，穿孔边缘不整齐，可见少量血迹附着，鼓膜标志不清。右耳（或左耳）鼓膜完整，标志清晰。

-听力检查：采用纯音听力计检查，左耳（或右耳）气导听力在[X]dBHL～[X]dBHL之间，骨导听力基本正常，气骨导差约[X]dBHL，提示传导性听力损失。右耳（或左耳）听力正常。

-声导抗检查：左耳（或右耳）鼓室图呈B型曲线，提示中耳积液或鼓膜穿孔；右耳（或左耳）鼓室图呈A型曲线，正常。

九、辅助检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，凝血酶时间[X]秒。

3.C反应蛋白：[X]mg/L。

4.耳部CT扫描：左侧（或右侧）中耳乳突未见明显骨质破坏，鼓室内未见异常密度影，鼓膜连续性中断，符合鼓膜穿孔表现。

十、初步诊断

1.左耳（或右耳）鼓膜穿孔

2.左耳（或右耳）传导性听力损失

十一、诊断依据

1.患者有耳痛、听力下降伴耳鸣等症状，符合鼓膜穿孔的临床表现。

2.耳部专科检查发现左耳（或右耳）鼓膜紧张部穿孔，边缘不整齐，有少量血迹附着，听力检查提示传导性听力损失，声导抗检查鼓室图呈B型曲线，均支持鼓膜穿孔的诊断。

3.耳部CT扫描结果进一步证实了鼓膜穿孔的存在。

十二、鉴别诊断

1.分泌性中耳炎：患者也可出现听力下降、耳闷等症状，但鼓膜多完整，呈淡黄色或琥珀色，鼓室图多为B型或C型曲线。该患者鼓膜穿孔，故可与之鉴别。

2.化脓性中耳炎：常有耳部流脓、发热等症状，鼓膜穿孔多为中央性，穿孔较大，可见脓性分泌物。该患者无耳部流脓症状，穿孔较小，故可与之鉴别。

3.内耳疾病：如梅尼埃病、突发性聋等，可出现听力下降、耳鸣、眩晕等症状，但听力损失多为感音神经性，声导抗检查鼓室图正常。该患者为传导