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临床狼疮性肾炎疾病标准治疗方案和新用药方案指南

狼疮性肾炎（LupusNephritis,LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见且严重的内脏受累表现，约40%-60%的SLE患者会出现肾脏损害，其治疗需结合病理分型、临床活动度及患者个体特征制定分层策略。以下从标准治疗方案、新用药方案及全程管理要点三方面展开阐述。

一、标准治疗方案

标准治疗遵循“诱导缓解-维持治疗”双阶段模式，核心目标是快速控制肾脏炎症、降低尿蛋白、稳定肾功能，并减少复发风险。

（一）诱导缓解治疗（疗程3-6个月）

诱导阶段需抑制过度活化的免疫系统，逆转肾组织活动性病变（如细胞增生、坏死、新月体形成）。治疗选择主要基于肾脏病理分型（ISN/RPS2003分类）及临床严重程度。

1.III/IV型（局灶/弥漫增生型）LN

推荐糖皮质激素联合免疫抑制剂的强化方案：

-糖皮质激素：口服泼尼松（龙）0.6-1.0mg·kg?1·d?1（最大剂量≤60mg/d），持续4-6周后逐步减量（每2周减5-10mg，至0.25mg·kg?1·d?1时维持）；若存在严重活动性病变（如大量新月体、肾功能急剧恶化），可予甲泼尼龙冲击治疗（0.5-1.0g/d，连续3天），冲击后序贯口服激素。

-免疫抑制剂：

-环磷酰胺（CTX）：静脉冲击方案（0.75-1.0g/m2体表面积，每4周1次，共6次）或口服方案（2-2.5mg·kg?1·d?1），需监测血常规（白细胞≥3×10?/L）及肝功能。亚洲人群更倾向低剂量CTX（0.5g/m2，每2周1次，共6次）以减少骨髓抑制风险。

-霉酚酸酯（MMF）：剂量2-3g/d（分2次口服），疗效与CTX相当，但感染及性腺毒性更低，推荐作为III/IV型LN的一线选择（尤其年轻女性及有生育需求者）。肾功能不全（eGFR＜30ml/min）时需减量至1-2g/d，并监测血药浓度（目标谷浓度1-3μg/ml）。

2.V型（膜型）LN

以非增生性病变为主，临床表现多为肾病范围蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）或伴轻度肾功能异常。治疗策略需结合是否合并增生性病变（V+III/IV型）：

-单纯V型：若尿蛋白＜3.5g/d且肾功能稳定，可予羟氯喹（200-400mg/d）联合ACEI/ARB控制蛋白尿；若尿蛋白≥3.5g/d或伴低白蛋白血症，推荐激素（0.5-0.8mg·kg?1·d?1）联合MMF（2-3g/d）治疗，疗程至少6个月。

-V+III/IV型：按增生型LN方案处理，需强化免疫抑制。

3.VII型（终末期肾病）

以肾脏替代治疗（血液透析/腹膜透析）为主，同时控制SLE全身活动（如低剂量激素联合羟氯喹），避免过度免疫抑制增加感染风险。

（二）维持治疗（疗程≥3年）

诱导缓解后（尿蛋白＜0.5g/d，血肌酐稳定，抗dsDNA阴性或低滴度）需进入维持阶段，目标是预防复发、减少药物毒性并保护肾功能。

1.药物选择：

-MMF（1-2g/d）：为首选维持药物，疗效优于硫唑嘌呤（AZA），尤其适用于III/IV型LN缓解后患者。

-AZA（1.5-2.5mg·kg?1·d?1）：适用于不能耐受MMF者（如腹泻、骨髓抑制），需监测硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）活性以调整剂量。

-他克莫司（TAC）：血药浓度维持3-5ng/ml，对MMF或AZA不耐受者可考虑，尤其合并血管病变的LN患者。

2.激素调整：维持期泼尼松（龙）逐步减至≤7.5mg/d（或等效剂量），部分病情稳定者可尝试停药，但需密切监测活动指标。

3.停药指征：需满足持续缓解≥5年、无SLE全身活动及肾脏复发史、抗dsDNA持续阴性、补体正常，且在风湿科与肾内科医师联合评估后谨慎决策。

二、新用药方案

近年靶向治疗及生物制剂的研发为LN提供了更精准的选择，尤其适用于标准方案疗效不佳或不耐受的患者。

（一）靶向B细胞治疗

1.贝利尤单抗（Belimumab）：人源化抗BLyS（B淋巴细胞刺激因子）单克隆抗体，通过抑制BLyS与B细胞表面受体结合，减少成熟B细胞存活。

-用法：10mg/kg，静脉输注（第0、2、4周，之后每4周1次），推荐用于标准治疗基础上仍有活动的LN患者（BLISS-LN试验显示，治疗1年完全缓解率较安慰剂组提高16%）。

-注意：需联合背景治疗（激素+免疫抑制剂），感染风险与安慰剂相当，严重活动性感染或重度肾功能不全（eGFR＜30ml/min）慎用。

2.泰它西普（Tel