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呼吸内科临床诊疗指南及操作规范

呼吸内科疾病涉及气道、肺实质、胸膜及肺血管等多个解剖结构，其诊疗需结合病史采集、体格检查、实验室及影像学评估，遵循循证医学原则，注重个体化治疗。以下从常见疾病诊疗规范、关键操作技术及临床思维要点三方面系统阐述。

一、常见疾病诊疗规范

（一）慢性阻塞性肺疾病（COPD）

COPD以持续气流受限为特征，与气道和肺对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强相关。诊断需满足：①慢性咳嗽、咳痰（可先于气流受限多年出现）、呼吸困难（进行性加重）；②吸烟史或职业粉尘、化学物质暴露史；③肺功能检查示吸入支气管扩张剂后FEV?/FVC＜0.70（确定气流受限），并结合GOLD分级（FEV?占预计值百分比）评估严重程度。

稳定期管理核心目标是减轻症状、降低急性加重风险。治疗包括：①戒烟及避免暴露危险因素；②药物治疗：短效β?受体激动剂（SABA）或抗胆碱能药物（SAMA）用于缓解症状；长效β?受体激动剂（LABA）联合长效抗胆碱能药物（LAMA）或吸入性糖皮质激素（ICS）用于中重度患者（如LABA+ICS适用于有频繁急性加重史者）；磷酸二酯酶-4抑制剂（如罗氟司特）用于重度/极重度且有慢性支气管炎的患者；③非药物治疗：肺康复治疗（包括运动训练、营养支持）、长期家庭氧疗（LTOT）（指征：PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，或PaO?55-60mmHg伴红细胞增多症/肺动脉高压）；④疫苗接种（流感疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗）。

急性加重期（AECOPD）定义为呼吸困难、咳嗽、咳痰加重，需改变治疗方案。处理步骤：①评估严重程度（根据症状、血气分析、意识状态）；②氧疗：目标SpO?88%-92%（避免高浓度氧导致CO?潴留）；③支气管扩张剂：首选SABA联合SAMA雾化吸入（如沙丁胺醇+异丙托溴铵）；④全身糖皮质激素：口服泼尼松30-40mg/d，疗程5-7天；⑤抗感染治疗：根据急性加重诱因（如痰量增加、脓性痰、呼吸困难加重）及当地病原谱选择抗生素（如阿莫西林克拉维酸、呼吸喹诺酮类）；⑥机械通气：无创正压通气（NIV）适用于中重度呼吸性酸中毒（pH＜7.35）或严重呼吸困难；有创机械通气用于NIV失败、严重意识障碍或循环衰竭；⑦并发症处理（如肺性脑病、右心衰竭）。

（二）支气管哮喘

哮喘是气道慢性炎症性疾病，特征为可逆性气流受限、气道高反应性（AHR）及症状的反复发作性（喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间/凌晨加重）。诊断需满足：①典型症状+体征（发作时双肺散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长）；②肺功能检查：发作时FEV?＜预计值80%，支气管舒张试验阳性（FEV?改善≥12%且绝对值≥200ml）；或运动激发试验/组胺激发试验阳性（用于症状不典型者）；③排除其他可引起喘息的疾病（如心源性哮喘、COPD、上气道梗阻）。

治疗遵循阶梯式原则，分为急性发作期和慢性持续期管理。急性发作期：①轻度：SABA（如沙丁胺醇）吸入，必要时加用茶碱类；②中度：SABA联合SAMA雾化，口服或静脉糖皮质激素（如泼尼松30-50mg/d）；③重度/危重度：高流量吸氧（维持SpO?93%-95%），持续雾化SABA+SAMA，静脉甲泼尼龙（40-80mg/d），若出现意识障碍、PaCO?≥45mmHg或进行性低氧血症，需及时气管插管机械通气。

慢性持续期：以控制症状、减少急性发作为目标。初始治疗根据症状频率和肺功能选择：①第1级（间歇发作）：按需使用SABA；②第2级（轻度持续）：低剂量ICS（如布地奈德200-400μg/d）；③第3级（中度持续）：低剂量ICS+LABA（如沙美特罗/氟替卡松100/50μgbid）；④第4级（重度持续）：高剂量ICS+LABA±白三烯调节剂（如孟鲁司特）或缓释茶碱；⑤第5级：上述治疗基础上加用生物靶向药物（如抗IgE单抗奥马珠单抗，适用于中重度过敏性哮喘）。每3个月评估控制水平，达标后逐步降级；未达标则升级治疗。

（三）社区获得性肺炎（CAP）

CAP指医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括入院后48小时内发病的肺炎。诊断标准：①新出现的咳嗽、咳痰或原有症状加重，伴或不伴发热；②肺实变体征（语颤增强、支气管呼吸音）或湿啰音；③WBC＞10×10?/L或＜4×10?/L，伴或不伴核左移；④胸部影像学见片状、斑片状浸润影或间质性改变。需排除非感染性疾病（如肺栓塞、肺癌、肺水肿）。

严重程度评估采用CURB-65评分（意识障碍、尿素氮＞7mmol/L、呼吸频率≥30次/分、收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg、年龄≥65岁）：0-1分门诊治疗，2分住院，3-5分ICU。

经验性抗感染治疗：①门诊无基础疾病/未使用抗生素：大环内酯类（如阿奇霉素）或β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸）；②门诊有基础疾病/近3个月