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呼吸衰竭护理查房

患者张某，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难3天”于2023年10月15日10:00收入呼吸与危重症医学科。现由责任护士李某进行病例汇报：患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史15年，长期规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μg），但近3年肺功能逐渐下降，FEV1/FVC58%，FEV1占预计值42%（GOLD3级）。3天前因受凉后出现咳嗽加重，咳黄色黏痰，不易咳出，伴活动后气促，平地行走50米即需休息，夜间不能平卧，无发热、胸痛及咯血。入院时体温36.8℃，心率112次/分，呼吸28次/分（浅快呼吸），血压145/85mmHg，SpO2（未吸氧）82%。神志清，精神萎靡，球结膜轻度水肿，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及呼气末哮鸣音。血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO258mmHg，PaCO265mmHg，HCO3?30mmol/L，BE+3mmol/L，符合Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血症合并高碳酸血症）。血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%；C反应蛋白45mg/L；降钙素原0.3ng/mL；电解质：血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L；D-二聚体0.5μg/mL（阴性）；胸部CT示双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状模糊影，考虑COPD急性加重期合并肺部感染。入院后予一级护理，持续低流量吸氧（1-2L/min），无创正压通气（模式S/T，IPAP16cmH?O，EPAP5cmH?O，氧浓度35%），头孢哌酮舒巴坦3gq8h抗感染，多索茶碱0.2gq12h解痉，氨溴索30mgtid雾化祛痰，同时补钾（氯化钾缓释片1gtid）及营养支持（肠内营养混悬液500mLbid）。目前患者入院48小时，已完成2个抗感染疗程，今晨血气分析（无创通气下）：pH7.35，PaO272mmHg，PaCO258mmHg，SpO292%；体温36.5℃，心率98次/分，呼吸24次/分；痰液转为白色黏痰，每日量约30mL，可自行咳出；血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L；患者夜间可半卧位入睡，日间可在床边坐立10分钟。

责任护士护理评估

1.气体交换受损：与肺泡通气不足（COPD气道阻塞）、通气/血流比例失调（肺部感染致部分肺泡萎陷）有关。依据：入院时PaO258mmHg（＜60mmHg），PaCO265mmHg（＞50mmHg），SpO282%；呼吸浅快（28次/分），辅助呼吸肌参与（可见胸骨上窝、锁骨上窝凹陷）。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠（感染致分泌物增多）、咳嗽无力（呼吸肌疲劳）有关。依据：咳黄色黏痰不易咳出，听诊双肺湿啰音；患者主诉“喉咙有痰但咳不出来”，咳嗽时面部潮红、出汗，单次咳嗽持续时间短（＜2秒）。

3.活动无耐力：与缺氧（组织供氧不足）、呼吸肌做功增加（能量消耗大）有关。依据：平地行走50米即气促，NRS呼吸困难评分（静息时2分，活动后5分）；入院时心率112次/分（活动后达130次/分），肌肉萎缩（双下肢肌力4级）。

4.营养失调（低于机体需要量）：与慢性消耗（COPD高代谢状态）、摄入减少（呼吸困难影响进食）有关。依据：体重指数（BMI）18.5kg/m2（入院体重52kg，身高168cm）；血清前白蛋白180mg/L（正常值200-400mg/L），血红蛋白110g/L（轻度贫血）。

5.潜在并发症：肺性脑病：与高碳酸血症（PaCO265mmHg）致脑细胞酸中毒、脑水肿有关。依据：患者入院时球结膜水肿，夜间睡眠颠倒（白天嗜睡，夜间烦躁），定向力正常（能准确回答姓名、日期），但计算力稍差（100-7=？需15秒回答）。

6.潜在并发症：电解质紊乱：与长期使用支气管扩张剂（β2受体激动剂可能促进钾离子向细胞内转移）、利尿剂（患者否认近期使用，但感染后进食少）有关。依据：入院血钾3.3mmol/L（轻度低钾），血钠132mmol/L（轻度低钠）。

护理讨论与分析

组长（主管医生）：患者为COPD急性加重（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭，诱因明确（受凉后感染）。当前治疗关键是控制感染、改善通气，需重点关注无创通气的效果及并发症。需注意患者PaCO2下降速度不宜过快（避免代谢性碱中毒），目标是24小时内PaCO2下降不超过10mmHg（入院时65mmHg，目前58mmHg，符合要求）。

责任护士：患者使用无创通气后，SpO2从82%升至92%，呼吸频率从28次/分降至24次/分，说明通气有效。但需观察有无胃肠胀气（患者主诉“肚子胀”），可调整IPAP（目前16cmH?O）至14cmH?O，同时指导患者用鼻呼吸、闭口，减少吞气