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呼吸诊疗指南

呼吸诊疗需围绕症状评估、精准诊断、个体化治疗及全程管理展开，涵盖常见呼吸系统疾病的识别与干预，注重临床思维的系统性与操作的规范性。以下从核心环节逐一阐述。

一、常见症状的规范化评估

呼吸系统疾病的典型症状包括咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血等，需通过详细问诊与查体明确特征，为诊断提供线索。

咳嗽需区分病程：急性咳嗽（3周）多由感染（感冒、急性支气管炎）或环境刺激引起；亚急性咳嗽（3-8周）常见于感染后咳嗽（如感冒后气道高反应）；慢性咳嗽（8周）需重点排查咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）及变应性咳嗽（AC）。问诊时应关注：性质（干咳/湿咳）、时间（夜间加重提示CVA或心衰，晨起加重多见于慢性支气管炎）、诱发因素（冷空气/异味诱发提示过敏）、伴随症状（发热提示感染，反酸烧心提示GERC）。查体注意咽后壁滤泡（UACS）、肺部哮鸣音（哮喘）或湿啰音（肺炎/支气管扩张）。

呼吸困难需评估严重程度与诱因。轻度表现为快走或上楼梯时气促，重度可静息状态下发作。急性起病常见于气胸、肺栓塞、急性左心衰；慢性进展多见于COPD、间质性肺疾病（ILD）。问诊要点：发作特点（突发/渐进）、持续时间（阵发性/持续性）、缓解方式（坐位缓解提示心衰，休息/用药缓解提示哮喘）。查体关注呼吸频率（24次/分提示呼吸衰竭）、三凹征（上气道梗阻）、唇甲发绀（缺氧）、颈静脉怒张（右心衰竭）及双肺听诊（哮鸣音-哮喘，Velcro啰音-ILD，湿啰音-肺水肿）。

胸痛需与心血管疾病鉴别。呼吸系统胸痛多为锐痛或刺痛，与呼吸/咳嗽相关，常见于胸膜炎（如结核性）、气胸、肺栓塞（伴咯血、D-二聚体升高）。需排除心绞痛（压榨性、放射至左肩）、主动脉夹层（撕裂样剧痛）。查体注意胸膜摩擦音（胸膜炎）、患侧呼吸音减弱（气胸）。

咯血需判断量（小量100ml/d，中量100-500ml/d，大量500ml/d或一次300ml）及颜色（鲜红-支气管扩张/结核，暗红-肺水肿，铁锈色-大叶性肺炎）。大咯血需警惕窒息风险，常见病因包括支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿。需追问结核接触史、吸烟史（肺癌高危）、慢性咳嗽咳痰史（支扩）。

二、系统化诊断流程

诊断需结合病史、查体、辅助检查，遵循“先常见病后少见病，先器质性后功能性”原则。

病史采集需全面：①基础疾病（COPD/哮喘病史提示急性加重）；②职业暴露（粉尘/化学气体接触史提示尘肺/间质性肺病）；③过敏史（花粉/尘螨过敏提示哮喘）；④用药史（ACEI类药物可引起干咳）；⑤吸烟史（吸烟指数400年支为COPD/肺癌高危）；⑥旅行史（疫区接触史警惕肺鼠疫/钩体病）。

体格检查重点关注：①生命体征（呼吸频率、血氧饱和度）；②胸廓（桶状胸-COPD，单侧塌陷-肺不张）；③呼吸运动（单侧减弱-气胸/胸腔积液）；④触诊（语颤增强-肺实变，减弱-气胸/积液）；⑤叩诊（过清音-肺气肿，浊音/实音-积液/实变）；⑥听诊（双肺哮鸣音-哮喘，局限性湿啰音-支扩，爆裂音-ILD）；⑦其他（杵状指-支扩/肺癌/ILD，颈静脉怒张-肺心病）。

辅助检查需针对性选择：

-常规检查：血常规（白细胞升高提示细菌感染，嗜酸性粒细胞升高提示过敏/寄生虫）、C反应蛋白（CRP）与降钙素原（PCT）（鉴别细菌/病毒感染，PCT0.5ng/ml提示细菌感染）、D-二聚体（升高需排查肺栓塞）。

-影像学：胸部X线（初筛肺炎、气胸、胸腔积液）；胸部CT（高分辨CT用于ILD/支扩，增强CT用于肺栓塞/肺癌）；超声（定位胸腔积液，引导穿刺）。

-肺功能：通气功能（FEV1/FVC70%提示阻塞性通气障碍，如COPD/哮喘；肺总量降低提示限制性，如ILD）；支气管激发/舒张试验（阳性支持哮喘诊断）；弥散功能（DLCO降低见于ILD/肺气肿）。

-血气分析：判断呼吸衰竭类型（I型：PaO260mmHg，PaCO2正常；II型：PaO260mmHg且PaCO250mmHg）及酸碱失衡（如COPD急性加重常伴呼吸性酸中毒）。

-病原学检查：痰涂片（革兰染色初筛细菌）、痰培养（需规范留取深部痰，连续2次培养出同一细菌可确诊）；病毒抗原/核酸检测（流感/新冠病毒）；结核菌素试验（PPD）、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）；血清学（支原体/衣原体抗体）。

-支气管镜：用于不明原因咳嗽/咯血（直视气道病变）、肺占位（活检病理）、肺不张（清除分泌物/异物）；灌洗液（BALF）送检病原学（细菌/真菌/结核）、细胞学（肿瘤细胞）、炎症指标（淋巴细胞比例升高提示结节病）。

三、个体化治疗原则

治疗需针对病因，同时兼顾对症支持，强调