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呼吸内科诊疗常规指南

呼吸内科疾病诊疗需遵循规范的临床思维流程，结合病史采集、体格检查、辅助检查及疾病特点制定个体化方案。以下从基础诊疗流程到常见疾病管理展开详细阐述。

一、病史采集规范

完整的病史是诊断的核心依据，需系统询问并记录关键信息。主诉应简洁明确，通常包含症状、部位及持续时间，如“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴气促1周”。现病史需详细记录起病诱因（如受凉、接触过敏原）、症状演变（咳嗽性质：干咳或湿性；痰量及性状：白色黏痰或脓痰、是否带血；气促程度：静息或活动后出现）、伴随症状（发热、胸痛、咯血、夜间阵发性呼吸困难）、诊疗经过（外院检查结果、用药名称及剂量、疗效反应）及一般情况（饮食、睡眠、体重变化）。

既往史重点关注呼吸系统疾病（如肺结核、支气管哮喘）、心血管疾病（如心力衰竭）、免疫性疾病（如类风湿关节炎）及手术史（尤其是胸部手术）。个人史需询问吸烟史（包年数：每日吸烟包数×吸烟年数）、职业暴露（粉尘、化学气体接触史）、环境因素（室内外空气污染、宠物饲养）及过敏史（药物、食物、花粉等）。家族史应排查遗传性疾病（如囊性纤维化、α1-抗胰蛋白酶缺乏症）及哮喘、COPD聚集现象。

二、体格检查要点

全身检查需观察生命体征（呼吸频率24次/分提示呼吸衰竭或重症感染；心率增快可能为缺氧或心衰）、营养状态（消瘦常见于慢性消耗性疾病如肺结核，桶状胸提示肺气肿）及皮肤黏膜（发绀提示缺氧，杵状指见于支气管扩张、肺间质纤维化）。

专科检查需按视、触、叩、听顺序进行。视诊观察呼吸运动（三凹征提示上气道梗阻，矛盾呼吸见于连枷胸）、胸廓形态（鸡胸、漏斗胸）及呼吸节律（潮式呼吸提示中枢性呼吸衰竭）。触诊重点评估语颤：减弱或消失见于肺气肿、胸腔积液；增强见于大叶性肺炎实变期。胸膜摩擦感于腋中线第5-7肋间最易触及，提示急性胸膜炎。

叩诊注意肺界变化：肺下界下移（COPD）、上移（肺不张）；叩诊音异常（浊音/实音见于肺实变或胸腔积液，过清音见于肺气肿）。听诊需区分呼吸音性质（肺泡呼吸音减弱见于COPD，支气管呼吸音提示肺实变）、啰音类型（湿啰音：细湿啰音见于肺炎，粗湿啰音见于支气管扩张；干啰音：哮鸣音提示气道痉挛）及胸膜摩擦音（与呼吸同步的粗糙摩擦音）。

三、辅助检查选择与解读

1.常规检查：血常规中白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染，嗜酸性粒细胞升高见于哮喘或过敏；C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）可鉴别细菌与非细菌感染（PCT0.5ng/mL提示细菌感染）。血气分析是评估呼吸功能的关键：PaO260mmHg伴或不伴PaCO250mmHg可诊断呼吸衰竭（Ⅰ型：仅低氧；Ⅱ型：低氧伴高碳酸血症）；pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒，结合BE（剩余碱）判断代谢性因素。

2.影像学检查：胸部X线是初筛首选，可显示肺纹理增多（慢性支气管炎）、实变影（肺炎）、气肿征（COPD）及胸腔积液。胸部CT（尤其是高分辨CT，HRCT）对细微病变（如间质性肺疾病的网格影、蜂窝肺）、支气管扩张（轨道征、印戒征）及肺结节（大小、密度、边缘）的诊断价值更高。

3.肺功能检查：通气功能检测（FEV1/FVC70%提示阻塞性通气障碍，见于COPD、哮喘；VC降低提示限制性通气障碍，见于ILD）；弥散功能（DLCO下降见于ILD、肺水肿）；支气管激发/舒张试验（FEV1改善率12%且绝对值增加200mL提示哮喘）。

4.病原学检查：痰涂片及培养需规范留取（清水漱口后深咳，取脓性部分，2小时内送检），可明确细菌、真菌病原体；抗原检测（如肺炎链球菌尿抗原、军团菌尿抗原）适用于快速诊断；分子生物学检测（PCR、NGS）可检测病毒、非典型病原体（支原体、衣原体）及耐药基因。

5.内镜检查：支气管镜用于明确中央型肺癌、气道异物、肺不张病因，可同时行活检、刷检及肺泡灌洗（BALF细胞分类对ILD诊断有帮助：淋巴细胞为主见于结节病，中性粒细胞为主见于特发性肺纤维化）。

6.病理检查：经皮肺穿刺活检适用于外周肺结节，胸腔镜或开胸肺活检为ILD诊断的金标准。

四、常见疾病诊疗规范

（一）慢性阻塞性肺疾病（COPD）

诊断：有吸烟等高危因素，出现慢性咳嗽、咳痰、活动后气促，肺功能提示持续气流受限（FEV1/FVC70%）。需与哮喘（可逆性气流受限）、支气管扩张（反复脓痰、咯血）鉴别。

分级：根据FEV1占预计值百分比（GOLD分级）：GOLD1（≥80%）、GOLD2（50-79%）、GOLD3（30-49%）、GOLD4（30%）。

治疗：

-稳定期：戒烟为基础；支气管扩张剂是核心（长效β2受体激动剂如沙美特罗、长效抗胆碱能药物如噻托溴铵，或联合制剂）；吸入糖皮质激素（ICS）用于高风险患者（如反